Entrevista a Marcia Angell sobre sistemas de salud
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¿Qué país tiene el sistema de salud ideal?
Por Blog Estadão -19/12/2012
Dr. Marcia Angell, ex editor en jefe de la revista New England Journal of Medicina, una de las revistas científicas más respetadas en el mundo. Actualmente la Dra. Angell es profesora en el Departamento de Medicina Social de la Universidad de Harvard Medical School. Su experiencia se centra en la medicina interna y la patología. Hace unos años, la revista Time mencionó a la Dra. Angell como una de las 25 personas más influyentes de los Estados Unidos. Es una autoridad reconocida en el mundo de la medicina y por su lucha por las reformas en las áreas de la salud en general y la investigación científica. Aquí está la entrevista que concedió esta semana exclusivamente:
- ¿Cuál es el papel del gobierno en un sistema de salud?
Creo que cualquier gobierno decente considera que su responsabilidad gira en torno a la obligación de proporcionar un sistema de atención de salud para toda su población. En esencia, el gobierno tiene la responsabilidad de supervisar el sistema de atención de salud. Estoy a favor de un sistema de salud sin fines de lucro, organizado y administrado por el gobierno, que garantiza un trato para todos. Se deben prohibir ganancias dentro de la medicina, porque creo que este es el quid del problema.
- Blog Pregunta: ¿Así que no acepta un sistema privado que compita codo a codo con un sistema público?
No. Yo no creo en un sistema proporcionando dos niveles. Creo que uno de los puntos fuertes del sistema canadiense es que todas las personas son parte de un único sistema. Incluso con recursos financieros, el sujeto no tiene la opción de otro sistema de salud, es decir, el paciente no encuentra una alternativa a la opción que ofrece el gobierno de Canadá. Creo que todos en Estados Unidos debe ser parte de un único sistema incluyendo el presidente y los miembros del Congreso. De esa manera usted tiene la gente más poderosa asegurándose de que tal sistema fue financiado adecuadamente. Si usted permite que un sistema de salud tenga dos niveles, el sistema público, inevitablemente, quedará cada vez más debilitado y menos cubierto… Esto se debe a las personas con mayores ingresos pueden darse el lujo de conseguir otro tipo de atención.
- En su opinión, ¿qué país cuenta con un sistema de salud perfecta? ¿Qué país tiene un sistema que es un ejemplo de todos los atributos que se le antoja? ¿Estaría usted dispuesto a Canadá un buen ejemplo?
No el de Canadá. Canadá tiene algunos problemas, y las provincias tienen mucho control y poder. El sistema canadiense no incluye ciertos servicios que debería, por ejemplo, la asistencia a largo plazo y no siempre cubre el costo de los medicamentos recetados. Aunque creo que el sistema canadiense es muy bueno porque nadie está excluido, no cubre todo lo que creo que es importante. Me solidarizo con el sistema británico como era hace unos años. En los últimos años, sin embargo, ha sido socavado. Sin embargo, en el Reino Unido se gasta un tercio de lo que el sistema gasta por persona en los EE.UU. y hay una esperanza de vida más larga, menor tasa de mortalidad infantil y de un sistema de atención de salud que se considera significativamente superior al nuestro en todos los parámetros. En realidad, si nos fijamos en las tasas de mortalidad infantil y esperanza de vida, nuestro desempeño se queda corto en comparación con otros países industrializados. En cuanto a la gente de la reunión, yo diría que los franceses son los que están más satisfechos con su sistema de salud.
- ¿No le parece que el sistema británico tiene dos niveles?
El hecho de que los tenga es su gran debilidad. Es difícil decir qué sistema es mejor para todos, pero está claro para mí que el sistema americano es el peor de los países desarrollados – el más caro y el menos apropiado.
- ¿Es usted de la opinión de que los médicos deberían percibir un salario?
Creo que los médicos deberían tener un salario fijo. La influencia del dinero debe ser evitada todo lo posible en la práctica de la medicina y esto se puede ver de dos maneras diferentes. Si se examinan algunas situaciones médicas, se puede encontrar un escenario en el que cuanto menos le da al paciente, éste más le paga. Le pagan para hacer lo menos posible. Por otro lado, hay otras situaciones en las que se paga por hacer lo más posible, es decir, cuanto mayores son las pruebas y los procedimientos a que se somete al paciente, más se gana. Las dos situaciones son injustas. En uno, existe un incentivo para ofrecer al paciente tan poco como sea posible, y en el otro se multiplica el gasto. Me gustaría ver que la buena medicina se defina por lo que un médico bien preparado haría si no hubiera un interés financiero de por medio. La mejor manera de hacerlo sería a través de un sueldo tabular, lo que obviamente varíaría según la especialidad. La especialidad médica (algunos requieren más tiempo de entrenamiento) y los años de experiencia podrían ser considerados como factores que determinan cuál es el salario por pagar. El punto esencial es que el salario de un médico debe ser tabulado sin bonificaciones por realizar un procedimiento u otro.
- ¿Cuál es la razón principal de que las drogas sean mucho más caros en los EE.UU. que en otros países de América, o incluso en Canadá?
Muchos países tienen algún tipo de control sobre los precios de los medicamentos. Tanto el Canadá y el Reino Unido, por ejemplo, lo tienen. No sé si Brasil tiene o no. No tenemos control de los precios en los EE.UU… Los medicamentos de marca (no genéricos) son dos veces más caros. En los EE.UU., las compañías farmacéuticas reciben todo tipo de favores y privilegios del gobierno. Irónicamente, estas mismas empresas dicen ser expertos y defensores de la empresa privada y el libre mercado. Sin embargo, estas empresas reciben incentivos fiscales y las investigaciones en vivo financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), que está financiado con fondos públicos. Las empresas farmacéuticas pueden cobrar lo que quieran en los EEUU. Durante muchos años se ha utilizado la excusa de los altos costos financieros relacionados con la investigación como una razón para que el precio de los medicamentos fuera tan alto, pero esto es sólo una gran mentira. De hecho, están poco implicados en la investigación, y de hecho, la mayor parte de sus gastos se deben a diversas estratagemas de marketing para llegar a los consumidores de manera indiscriminada. Por último, el objetivo final de estas empresas es maximizar el beneficio a cualquier precio, hasta el punto de ser considerado inmoral y ser un ejemplo de codicia grotesco, incontrolable.
- Los Estados Unidos y Nueva Zelanda son los dos únicos países en el mundo donde cualquier medicamento, incluso los que requieren prescripción, se anuncian directamente a los consumidores en la televisión. ¿Cuál es el impacto de este modelo para el paciente?
Las personas mayores cuando miran televisión son bombardeadas con publicidad de varios medicamentos de alto costo para el tratamiento de todo tipo de problemas médicos tales como la disfunción eréctil, el colesterol alto, la acidez y otros síntomas. Básicamente, es el paciente quien tiene la iniciativa de buscar la droga y obtener la receta de un médico para conseguir un medicamento en particular. De hecho, debe suceder todo lo contrario. Los médicos en general están muy ocupados en sus oficinas, no tienen el tiempo disponible para someter al paciente a un examen minucioso. Por lo tanto, a menudo es más fácil ceder a la petición del paciente y prescribir el medicamento.
- Varias leyes aprobadas en la década de 1980 en los EE.UU., tuvieron un tremendo impacto en la medicina en general. ¿Puede comentar específicamente sobre el impacto de la Ley Bayh-Dole?
Básicamente, esta ley garantiza que las universidades y las empresas pequeñas pueden patentar sus descubrimientos que estaban directamente ligados a los recursos públicos de los NIH (Institutos Nacionales de la Salud). Antes de Bayh-Dole, la investigación y los descubrimientos financiados con dinero de los contribuyentes se consideraban de dominio público y estaban disponibles para cualquier empresa que deseara beneficiarse de ellos. Una de las principales consecuencias de esta legislación es un sesgo creciente (falta de objetividad) por parte de muchos investigadores académicos de varias de nuestras instituciones médicas. Estos tienden a favorecer a la industria, convirtiéndose en empresarios con participación financiera en las empresas en las que trabajan. Otras leyes también aumentaron la vida de la marca de muchos medicamentos de patente (no genérico), permitiendo así que las empresas cubrieran precio exorbitante para un fármaco en particular durante un largo período de tiempo. Me parece que los grandes perdedores terminan siendo los consumidores.
- ¿Qué hacer cuando un paciente se entera de un tratamiento o un medicamento que se promociona como una cura para todo?
Siempre se debe tener presente que los intereses comerciales son muy influyentes en la medicina estadounidense. Por lo tanto, creo que los pacientes no deben tomar ningún medicamento que esté en el mercado menos de tres años, hasta que haya suficiente tiempo para poder determinar cuáles son los problemas y los efectos secundarios que pueda tener. Por supuesto que hay excepciones a estos casos, cuando el paciente no puede y no debe esperar a tomar un medicamento. Obviamente, en una situación de vida y muerte, como por ejemplo en caso de una infección que puede ser tratada con un antibiótico nuevo, el paciente no tiene que esperar para tomar la droga. En general, respecto de la mayoría de los medicamentos sería aconsejable no tomar nada de lo que ha entrado en el mercado recientemente. Creo que habría que proceder de la misma manera con respecto a los procedimientos médicos. Siempre que sea posible, yo estoy a favor de la precaución, es decir, esperar a más pruebas, si algo parece demasiado bueno para ser verdad, puede ser realmente demasiado bueno para ser verdad. Tengo una manera muy conservadora de ver la medicina.
- ¿Cuáles son las especialidades médicas en las que se ven más abuso de los procedimientos y tratamientos?
Este abuso que usted se refiere se puede encontrar en cualquiera de las especialidades donde hay un uso masivo de medicamentos y dispositivos médicos tales como, por ejemplo, en la ortopedia, y la cardiología. Hay otros campos como la pediatría dermatología y endocrinología, donde el uso de dispositivos médicos no es tan frecuente. Las áreas que usan la alta tecnología son precisamente aquellos en los que existen los mayores abusos.
- ¿Qué normas deben ser adoptadas por los editores de las revistas científicas para que sus publicaciones tengan mayor credibilidad y transparencia?
Realmente creo que los editores de revistas de ciencia deben continuar con las políticas que el New England Journal of Medicine comenzó. Una de ellas fue adoptada en 1984 y se estipula que todos los autores de investigaciones científicas originales, deben notificar a los editores sobre las relaciones financieras que tienen con empresas, circunstancia por la que podrían verse afectados los resultados de la investigación. Nuestra revista fue la primera en adoptar esta política y, finalmente, la mayoría de las otras publicaciones de renombre en el área siguieron nuestro ejemplo. Una nueva política se instituyó en 1990 que determinó que la divulgación de la información acerca de los vínculos financieros del autor también fuera necesaria en algunos casos, por ejemplo, en sus artículos y editoriales de análisis crítico. En otras palabras, cuando los investigadores asumían la responsabilidad de escribir editoriales o artículos de análisis crítico para nuestra publicación, lo que implica un alto nivel de objetividad y de investigación dentro de la literatura, no podían tener vínculos financieros con empresas que podrían estar directamente afectadas por tales asuntos. Esta política continuó durante toda mi etapa como editor en jefe, sin embargo, después fue abandonada por mi sucesor. Ninguna otra publicación ha tratado de hacer lo mismo. Sin embargo, creo que esta regla era muy importante. Actualmente, soy mucho menos optimista (soy incrédula respecto de la eficacia) sobre la utilidad de las normas que obligan a la divulgación de conflictos de interés.
- ¿Por qué el editor que la sucedió no continuó con las mismas reglas que Ud había implementado?
Dejó en claro que la búsqueda de personas famosas sin conflictos de intereses para escribir artículos de revisión y editoriales se volvió muy difícil. Yo creo que él debió esforzarse más para encontrar a estas personas aunque fuera difícil.
- El lector debe mirar con escepticismo a las revistas científicas que no tienen normas de revelación de conflictos de interés?
Por supuesto. Sin lugar a dudas. Creo que una política de información transparente es un criterio importante para determinar qué tipo de periódico o revista tiene interés para él.
- Hay muchas revistas científicas que no tienen normas de revelación de conflictos de interés?
Sí claro. Hay miles de revistas científicas y muchas de ellas son mera transmisión publicitaria de las operaciones de la industria de medicamentos y productos sanitarios. Generalmente se dedican a la publicación de artículos que son favorables para muchos anunciantes.
- ¿Qué porcentaje atribuye a estas publicaciones que usted piensa que no tiene reglas divulgación de los conflictos de interés?
La gran mayoría de ellas.
- Hay fuentes de información libre de intereses financieros en los EE.UU., que consumidores o pacientes puedan utilizar con el fin de obtener información de manera objetiva e imparcial en temas relacionados con la medicina?
Existen varias fuentes de información de salud. Una de ellas es la Salud Pública Ciudadana Grupo de Investigación, que está dirigido por un médico llamado Sidney Wolfe. Esta organización ha lanzado un libro titulado Worst Pills, Best Pills. Otra fuente importante es el trabajo realizado por los informes de publicación para el consumidor, que evalúan los diversos medicamentos y otros asuntos relacionados con la medicina y la salud en general.
- En pocas palabras, ¿cuál es el problema del sistema de salud de EE.UU.?
Marcia Angell: Es un sistema basado en las tendencias del mercado, que distribuye la atención de la salud de acuerdo a la capacidad de pago y no de acuerdo a las necesidades médicas.
