Abstracto
Antecedentes: A pesar de la sólida literatura sobre la importancia de promover la equidad en salud, los avances reales en ese sentido están flaqueando, y esto es especialmente cierto en los estados de bienestar liberales anglosajones, como Canadá, los Estados Unidos y el Reino Unido.
Propósito: En este artículo ubicamos estos desarrollos en el contexto de los conceptos de economía política de acumulación de capital –o generación de ganancias– y reproducción social –o el funcionamiento continuo de la sociedad–.
Diseño de la investigación: Revisamos cuidadosamente el estado actual de la teorización y la investigación sobre la economía política de la salud para identificar los principales temas y hallazgos en esta literatura en relación con la policrisis de las condiciones de vida y de trabajo en Canadá, Estados Unidos y el Reino Unido.
Análisis: Nos basamos en el pensamiento de la economía política materialista crítica para mostrar cómo las crecientes contradicciones entre la obtención de beneficios y el funcionamiento social en las economías capitalistas –y esto especialmente en los estados de bienestar liberales– amenazan tanto la calidad como la distribución equitativa de las condiciones de vida y de trabajo que dan forma a la salud –los determinantes sociales de la salud– y la organización y prestación de la atención sanitaria.
Resultados: Si bien los enfoques de la economía política se aplican cada vez más para comprender los efectos adversos del capitalismo, casi todos se limitan a criticarlo sin imaginar una sociedad poscapitalista. Se ofrecen diversas maneras de abordar estas contradicciones, entre ellas: 1) la redistribución, el gasto social gubernamental y la gestión de la economía de mercado dentro de las estructuras económicas y políticas existentes; 2) la transición hacia modelos de gobernanza socialdemócratas o conservadores comunes a los países nórdicos y continentales, respectivamente; o 3) la construcción de un futuro socialista poscapitalista.
Conclusión: Si bien ofrecemos tres caminos para avanzar hacia el logro de la equidad en salud, concluimos que el último camino, construir un futuro socialista poscapitalista, ofrece el medio más útil para promover la equidad en salud tanto a corto como a largo plazo.
¿Por qué los dioses no aparecen en nuestros mercados?Y repartir, sonriendo, la abundancia de la naturaleza.Y dejad que el pueblo, fortificado con comida y vino,¿De ahora en adelante ser buenos unos con otros y amigables? 1— Bertolt Brecht, 1941/2019
Introducción
La equidad en salud se trata de que todos alcancen su máximo potencial de salud al no experimentar circunstancias evitables que lo impidan. 2 Promover la equidad en salud mediante la promulgación de políticas públicas que distribuyan equitativamente los determinantes sociales de la salud y brinden acceso a la atención médica es un tema dominante en la literatura de salud pública en todo el mundo. 3 Lograr dicha equidad se ha vuelto cada vez más difícil en esta era del neoliberalismo, y esto es especialmente cierto en naciones identificadas como estados de bienestar liberales, como Canadá, Estados Unidos de América (EE. UU.) y el Reino Unido (RU). 4-7 El neoliberalismo es problemático para la salud, ya que propugna el capitalismo de libre mercado que implica la reducción del estado de bienestar, la privatización de las instituciones públicas, la imposición de medidas de austeridad y la desregulación de las prácticas comerciales, todas identificadas como amenazas para la salud. 4
Existen diferentes enfoques para comprender cómo se desarrollan e implementan las políticas públicas relevantes para lograr la equidad en salud. 8 , 9 Estos incluyen enfoques pluralistas para el cambio de políticas que asumen que la transmisión de ideas y hallazgos de investigación a las autoridades gubernamentales conducirá a un cambio progresivo. Otro enfoque postula que los análisis institucionalistas de las estructuras gubernamentales que dan forma a la formulación de políticas públicas facilitarán la capacidad de respuesta de las autoridades al cambio. Finalmente, existe una variedad de modelos de economía política que ofrecen perspectivas sobre cómo la economía y la política informan la formulación de políticas públicas que dan forma a la distribución de los recursos necesarios para la salud y la organización y prestación de la atención médica.
Argumentamos que, aun así, el alcance de muchos de estos modelos de economía política se limita a la crítica de las circunstancias existentes y no ofrece una alternativa al sistema económico capitalista responsable de la falta de equidad en salud. Estos enfoques pluralistas, institucionalistas y de economía política no han tenido mucho éxito en el logro de la equidad en salud en los estados de bienestar liberales de Canadá, Estados Unidos y el Reino Unido, donde el mercado, y no el Estado, es la institución social dominante . 4 , 10-12
En este artículo, argumentamos que lograr la equidad en salud requiere reconocer las contradicciones inherentes —comunes a todas las formas de estados de bienestar capitalistas— entre el requisito central de las economías capitalistas de acumulación de capital o la obtención de beneficios y la reproducción social o el funcionamiento continuo de la sociedad. 13 , 14 Consideramos que estas contradicciones se han agravado tanto en Canadá, Estados Unidos y el Reino Unido que han generado una policrisis en la calidad y distribución de los determinantes sociales de la salud, así como en la organización y prestación de la atención médica. En medio de esta policrisis, promover la equidad en salud resulta difícil, si no imposible. 15 , 16
Ofrecemos tres vías para promover la equidad sanitaria en estos países: (1) aumentar la redistribución y el gasto social de los gobiernos y gestionar la economía de mercado dentro de las estructuras económicas y políticas existentes; (2) avanzar hacia modelos de gobernanza socialdemócratas o conservadores comunes a los países socialdemócratas nórdicos y conservadores continentales, respectivamente; o (3) construir un futuro socialista poscapitalista. De estas tres vías, argumentamos que la tercera —el avance hacia una sociedad socialista poscapitalista— es la preferida. Una amplia literatura de la corriente materialista crítica de la economía política (definida más adelante) respalda esta perspectiva y se está incorporando al discurso general sobre la equidad sanitaria.
Promoción de la equidad en salud
El trabajo fundamental de Whitehead sobre equidad en salud, realizado hace 35 años, aún define con precisión el concepto de equidad en salud y los medios para promoverla: «La equidad en salud implica que, idealmente, todas las personas deberían tener una oportunidad justa de alcanzar su máximo potencial de salud y, de manera más pragmática, que nadie debería verse perjudicado en el logro de este potencial, si puede evitarse». 2 (p. 67). Para Whitehead, existen dos componentes clave de la equidad en salud: la equidad en el acceso a las condiciones de vida y de trabajo necesarias para la salud y la equidad en el acceso a la atención médica requerida. Las barreras a la equidad suelen ser resultado de estructuras y procesos sociales sistémicos.
En cuanto al acceso a las condiciones necesarias para la salud, la ausencia de equidad en salud implica la presencia de desigualdades en salud, las cuales, dado que la mayoría son evitables e injustas, constituyen en realidad inequidades en salud. Whitehead describe cuatro procesos que generan estas inequidades: (1) comportamientos perjudiciales para la salud, donde la elección de estilos de vida está severamente restringida; (2) exposición a condiciones de vida y trabajo insalubres y estresantes; (3) acceso inadecuado a servicios públicos esenciales de salud y otros servicios públicos; y (4) movilidad social relacionada con la salud, mediante la cual las personas enfermas descienden en la escala social.
Whitehead identifica siete medios para abordar las inequidades en salud que claramente implican la elaboración e implementación de políticas públicas: (1) mejorar las condiciones de vida y de trabajo; (2) permitir que las personas adopten estilos de vida más saludables; (3) comprometerse a descentralizar el poder y la toma de decisiones, alentando así a las personas a participar en todas las etapas del proceso de formulación de políticas; (4) evaluar los impactos de las políticas en la salud e implementar políticas que apoyen la equidad en salud mediante una acción intersectorial; (5) preocupación y control a nivel internacional; (6) hacer que la atención de salud de alta calidad sea accesible para todos; y (7) asegurar políticas de equidad basadas en investigación, monitoreo y evaluación apropiados.
Desde entonces, miles de trabajos han proporcionado una miríada de propuestas para lograr la equidad en salud basadas en estos conceptos. El informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health, es un documento central que ofrece estos requisitos: (1) mejorar las condiciones de vida diarias; (2) abordar la distribución desigual de poder, dinero y recursos; y (3) medir y comprender el problema y acceder al impacto de la acción. 17 (p. 2) El trabajo más reciente sobre equidad en salud está documentado en Handbook of the Social Determinants of Health de Bryant ; 18 para Canadá en Social Determinants of Health: Canadian Perspectives de Raphael ; 19 para los EE. UU. en Inequality Kills Us All de Bezruchka ; 20 ; y para el Reino Unido en Social Murder? Austerity and Life Expectancy in the UK de Walsh y McCartney . 21 El seguimiento de la Organización Mundial de la Salud a su informe de 2008, Informe mundial sobre los determinantes sociales de la equidad en salud, 2025 , ya está disponible. 2
Ninguna de estas lecturas resulta agradable. El aumento de la desigualdad de ingresos y riqueza, la inseguridad y precariedad laboral, y la inseguridad alimentaria y habitacional han provocado una policrisis de las condiciones de vida y trabajo en muchos países —especialmente en los países liberales de Canadá, Estados Unidos y el Reino Unido—, donde el funcionamiento continuo de la sociedad es incierto. 13 , 14 , 22-24 Al igual que otros autores, argumentamos que este fracaso se debe en parte a que los investigadores y defensores de la equidad en salud descuidan cómo la distribución del poder y la influencia entre los sectores sociales genera la distribución desigual de los recursos necesarios para la salud y los aspectos problemáticos de la organización y la prestación de la atención médica. 25-28
Sin embargo, también argumentamos que incluso cuando se consideran el poder y la influencia desiguales en estos trabajos, con frecuencia hay una renuencia a reconocer cómo estas diferencias son características integrales del sistema económico capitalista y es poco probable que se solucionen a menos que este sistema se transforme o reemplace radicalmente. 29 Esta renuencia tiene sus raíces en los modelos dominantes que los investigadores y defensores utilizan para comprender el cambio de políticas públicas que impiden la consideración de transformaciones radicales en los sistemas económicos y políticos existentes. 30 – 34
Los modelos utilizados para promover la equidad en salud por muchos investigadores y defensores se adhieren a la visión pluralista de que la investigación de calidad informada por la teoría de la calidad conduce a políticas públicas progresistas. 8 , 9 Por ejemplo, el pluralismo implica que todos los que deseen influir en las políticas públicas tienen la capacidad de hacerlo y que los gobiernos responderán a la evidencia. Esta es una visión errónea e ingenua del proceso de políticas públicas en la que el gobierno se percibe como un gobernante benevolente que sopesa cuidadosamente la evidencia y toma decisiones que se consideran las mejores para toda la sociedad. En resumen, el pluralismo tiene una comprensión subdesarrollada de la desigualdad y sus causas.
Otros suscriben la visión institucionalista de que al comprender los procesos de formulación de políticas gubernamentales, se implementarán políticas públicas que promuevan la equidad en la salud mediante la investigación y la promoción. 8 , 9 El institucionalismo es otro modelo racional de políticas públicas que tiende a preocuparse principalmente por las actividades de conocimiento de los analistas de políticas de alto nivel dentro del gobierno y aquellos asociados con los think tanks. También proporciona una comprensión bastante limitada de cómo funciona el proceso de políticas públicas. En resumen, tanto el pluralismo como el institucionalismo tienden a despolitizar el proceso de políticas públicas y cómo puede crear y perpetuar desigualdades sociales y de salud. Ninguno de los modelos considera el predominio de algunos grupos, como el sector corporativo y empresarial, y su considerable capacidad para influir en las decisiones de políticas públicas para proteger sus propios intereses de clase. Por lo tanto, ambos modelos descuidan las cuestiones de las relaciones de clase.
Creemos que en los estados de bienestar liberales, donde la institución social dominante es el mercado, el terreno de juego de las políticas públicas está sesgado a favor de los ricos y poderosos, de modo que estos modelos carecen de utilidad. Esto se debe a que las iniciativas de investigación y promoción a menudo no pueden superar el poder y la influencia del sector corporativo y empresarial, cuyas ganancias no se verían favorecidas por la distribución equitativa de los recursos económicos y de otro tipo. 4 Los modelos de economía política para la formulación de políticas públicas tienen mayor probabilidad de abordar estos problemas más amplios.
Economía Política de la Salud
Los enfoques de la economía política de la salud consideran la salud y la atención sanitaria como determinadas por las relaciones entre individuos y sociedades, mercados y estado, y sistemas económicos y políticos. 35 , 36 Los orígenes de la economía política están en los escritos de los filósofos de los siglos XVII y XVIII James Stuart, Jean-Baptiste Colvert, Adam Smith, David Hume y Francois Quesnay. 37 Estas obras enfatizan el papel del mercado sobre el estado en la promoción del bienestar, siendo el mejor ejemplo la famosa noción de Adam Smith de la «mano invisible», por la cual las políticas estatales son menos efectivas en el avance del bienestar social que los intercambios de mercado egoístas de los individuos. 38 Estas ideas orientadas al mercado dominan los discursos públicos y de las autoridades gobernantes contemporáneas sobre el papel de los mercados y los estados en la producción y distribución de recursos en las sociedades capitalistas. Estos enfoques dominantes no consideran cómo los intereses de clase del sector empresarial y corporativo prevalecen sobre los de los trabajadores o aquellos que no pueden trabajar debido a la falta de empleo, enfermedad, discapacidad o discriminación.
Considerando este descuido de las cuestiones de clase, es sorprendente que muchos en el campo de la equidad en salud generalmente asuman que la “economía política de la salud” se ocupa de abordar los desequilibrios de poder e influencia que bloquean la promoción de la equidad en salud. 36 , 39 Pero como señaló Harvey:
Cuando se invoca la economía política en la literatura [de salud pública], no siempre se define explícitamente. En los casos en que se define, no existe una definición estándar evidente. Esto es especialmente problemático porque diversas tradiciones teóricas que emplean el término «economía política» —como la keynesiana, la neoclásica, la neoliberal, la institucional, la de la elección racional y la marxista— abordan las cuestiones de la economía política de maneras a menudo muy discrepantes. 40 (p. 294)
Empleamos la corriente de la economía política identificada por David Coburn como economía política materialista crítica (CMPE). 41 Como enfoque de economía política, la CMPE se ocupa de la economía y la política. La CMPE es materialista en el sentido de que considera que las estructuras y los procesos sociales están determinados por las relaciones materiales de poder e influencia organizadas según líneas de clase. Por lo tanto, la producción y distribución de recursos, incluidos los determinantes sociales de la salud y la atención médica, emanan de estas relaciones. Un análisis materialista también considera que las ideas que una sociedad y sus miembros tienen sobre la naturaleza de la sociedad, la salud y la atención médica están determinadas por estas mismas condiciones materiales. 42 , 43
El CMPE es crucial, ya que postula que las personas en una sociedad pueden no tener una comprensión precisa de cómo funciona realmente su sociedad. Si no la tienen, el CMPE busca cambiar estas perspectivas para que ahora puedan preguntarse cómo podrían ser diferentes las cosas. Así, el CMPE examina cómo las condiciones materiales de vida —la base económica de la sociedad— configuran las estructuras y procesos políticos de una sociedad, así como las ideas dominantes —la superestructura— comunes a una sociedad. 44 El CMPE ha demostrado ser útil en las exploraciones de la calidad y distribución de los determinantes sociales de la salud, 45–47 las fuentes de la inseguridad alimentaria, 48 el empleo femenino, 49 la salud y el bienestar infantil, 50 las perspectivas de los responsables políticos sobre la equidad en salud, 51 el papel de la polémica en el cambio de políticas públicas, 52 la mercantilización del trabajo del conocimiento, 53 la organización de los centros de llamadas en India, 54 y la crisis ambiental. 55
Dentro de la CMPE, dos mecanismos clave son la acumulación de capital (o la obtención de beneficios) y la reproducción social (o el bienestar de la sociedad). Cuando se desequilibran, generan contradicciones que dificultan, si no imposibilitan, el logro de la equidad en salud. Consideramos que la forma contemporánea del capitalismo —el capitalismo global neoliberal— genera contradicciones de tal magnitud que ahora existe una policrisis tanto de los determinantes de la salud como de la atención sanitaria.
Un ejemplo del valor de un enfoque CMPE –aunque no se lo denominaba así en ese momento- se ve ya en 1979 en el volumen de Doyal y Pennell The Political Economy of Health, que examinó en detalle los efectos adversos del capitalismo sobre la salud y la necesidad de reemplazarlo:
De ello se desprende que la reivindicación de salud es en sí misma una reivindicación revolucionaria y que debe tomarse en serio en la lucha más amplia por el socialismo, tanto en los países desarrollados como en el tercer mundo. 56 (pág. 297)
Muchos conceptos de la CMPE , como los impactos del neoliberalismo en la salud; 57-61 cómo el poder y la influencia corporativos moldean la salud; 62-68 los determinantes comerciales de la salud; 69-76 la financiarización ; 77 , 78 e incluso los efectos adversos del capitalismo en la salud 79-87 , son ahora parte de la literatura sobre equidad en salud .
Sin embargo, a diferencia de Doyal y Pennell , la mayoría de estos análisis se limitan a criticar el capitalismo y proponer maneras de gestionar sus efectos adversos. Son poco frecuentes los análisis sobre cómo estas estructuras y procesos son parte integral de las economías capitalistas, de modo que lo que se requiere para lograr la equidad en salud es una transformación radical o la sustitución del sistema económico capitalista. De hecho, los trabajos sobre equidad en salud y los determinantes sociales de la salud a menudo ni siquiera mencionan el capitalismo o el socialismo, o lo hacen de pasada. ¿ Por qué ? En palabras del médico de atención primaria, historiador y sociólogo Howard Waitzkin:
A la mayoría de nosotros nos resulta difícil imaginar un camino viable del capitalismo al poscapitalismo (la perspectiva «TINA», es decir, «No hay alternativa»). Debido a la dificultad de imaginar un camino viable del capitalismo al poscapitalismo, la mayoría de quienes abordan los desafíos de nuestro mundo asumen que el capitalismo seguirá existiendo. Por lo tanto, nos involucramos en formas peculiares de luchar por mejorar nuestros problemas más importantes sin enfrentarnos al capitalismo, aun cuando reconocemos que el capitalismo genera estos problemas y continúa agravándolos. 99 (p. 1)
El elefante en la habitación: el capitalismo
El diccionario Merriam-Webster define la expresión “elefante en la habitación” como “un problema o asunto importante obvio que las personas evitan discutir o reconocer”. 100 Para nosotros, el elefante en la habitación de la equidad en salud es la forma contemporánea del capitalismo global neoliberal. No estamos solos en esta creencia. No solo existe una extensa literatura de ciencia política sobre los efectos catastróficos del capitalismo en todos los aspectos de la vida contemporánea, 24 , 101–108 existe una creciente disposición en la comunidad de salud pública y atención médica convencional a reconocer al capitalismo como una amenaza principal para la equidad en salud a través de sus efectos adversos sobre el acceso a alimentos, educación, vivienda, ingresos y riqueza, empleo de calidad y transporte. 40 , 81 , 109–112 ¿ Cómo amenaza el capitalismo la equidad en salud ?
El capitalismo requiere que la sociedad se organice a lo largo de la acumulación de capital mediante la producción y posterior venta de productos a valores mayores que lo que está involucrado en producirlos, es decir, materias primas, infraestructura como edificios y maquinaria, y salarios. 113 , 114 Estos procesos de producción y distribución usualmente producen profundas desigualdades sociales que deben ser legitimadas ya que Braudel señala que “El capitalismo, el privilegio de unos pocos, es impensable sin la participación activa de la sociedad.” 115 (p. 50) Sin tal legitimación y consentimiento de aquellos que son gobernados, el descontento puede escalar hasta convertirse en una resistencia organizada. Las ideas de libertad individual, igualdad de oportunidades y las virtudes de la libre empresa proporcionan tal legitimación.
Wright considera los problemas del capitalismo, claramente relacionados con los efectos adversos para la salud, dentro de tres grupos: igualdad/justicia, democracia/libertad y comunidad/solidaridad. 112 Con respecto a la igualdad/justicia, Wright argumenta: “En una sociedad justa, todas las personas tendrían un acceso ampliamente igualitario a los medios materiales y sociales necesarios para vivir una vida próspera”. 116 (p. 10) Desde cualquier punto de vista, el capitalismo dificulta el logro de la justicia en términos de resultados de vida para muchos. Si bien las estructuras, los procesos y los efectos del capitalismo se gestionaron durante el período del capitalismo monopolista de 1945 a 1975, bajo el capitalismo global neoliberal contemporáneo (véase más adelante), la era actual ve cómo las desigualdades sociales aumentan a medida que la vida cotidiana de la mayoría no mejora o empeora. La gobernanza neoliberal ha llevado a una creciente dominación corporativa del proceso político, de modo que el Estado se reduce al papel de sirviente de este sector.
Para Wright, la democracia y la libertad están vinculadas y apoyan la autodeterminación: “En una sociedad plenamente democrática, todas las personas deberían tener un acceso ampliamente igualitario a los medios necesarios para participar de manera significativa en las decisiones sobre asuntos que afectan sus vidas”. 116 (p. 15) Para ello se requiere acceso al poder y la capacidad de dar forma a las políticas públicas que afectan sus vidas.
El neoliberalismo global ha llevado a las corporaciones y negocios a obtener un mayor control sobre las políticas públicas que organizan la producción y distribución de recursos económicos y de otro tipo. 107 , 117 El sector corporativo y empresarial también llega a dominar el discurso social sobre la naturaleza de los procesos económicos y políticos —justificando estos cambios— a través de su control de los principales medios de comunicación y mediante la acción de partidos políticos afines a las corporaciones y los negocios. 114 La democracia llega a reducirse a votar por uno de los partidos pro-empresariales que dominan el discurso público. 118 , 119 El proceso ilusorio de la libertad llega a significar poco ya que, como señala Coburn, “los capitalistas predican la democracia, pero practican el poder.”, 41 (p. 68)
Wright afirma: “La comunidad/solidaridad expresa el principio de que las personas deben cooperar entre sí no solo por lo que obtienen personalmente de ello, sino también por un compromiso real con el bienestar de los demás y un sentido de obligación moral de que es lo correcto”, 116 (pág. 18) . Esta visión comunitaria de la sociedad proporciona un sentido de propósito y significado a la vida y apoya la igualdad/justicia y la democracia/libertad.
La falta de procesos democráticos y la creciente competencia por los recursos entre la población bajo el capitalismo debilitan los ya frágiles conceptos de comunidad y solidaridad. Los procesos neoliberales, ahora dominantes en esta era del capitalismo global, celebran el debilitamiento de los lazos entre la población, reduciendo así el sentido de propósito común y debilitando la capacidad de la ciudadanía para controlar su futuro. 120 , 121
Un concepto central relacionado con los efectos del capitalismo sobre la salud es la explotación. Pensamos en la explotación de dos maneras. La primera es el concepto de opresión económica de Wright. <sup>122</sup> Esta ocurre cuando (1) el bienestar material de un grupo está causalmente relacionado con las privaciones materiales de otro; (2) la relación causal en (1) implica la exclusión coercitiva del acceso a los recursos productivos; y (3) esta exclusión es moralmente condenable. En esta definición, la privación es causada por la acumulación excesiva por parte de otros. La segunda es que la explotación es una característica inherente al capitalismo. Para Marx, el trabajador obligado durante el empleo a producir plusvalía para beneficiar a quienes controlan los medios de producción es la característica clave de la explotación en el capitalismo.<sup> 123</sup> Otro aspecto del capitalismo es la alienación de los trabajadores, quienes están distanciados de los productos de su trabajo y carecen del poder para controlar la producción y distribución de recursos económicos y de otro tipo. Øversveen, Kelly y Baum utilizan la teoría de la alienación para explicar los efectos adversos de la desigualdad de ingresos sobre la salud en las sociedades capitalistas. 124 , 125 Dawson plantea la cuestión de si la alienación es parte integral del capitalismo y por lo tanto está presente para todos o sólo afecta a los que quedan excluidos. 126
Vemos la actual policrisis de desigualdades de ingresos y riqueza, inseguridad y precariedad laboral, e inseguridad alimentaria y habitacional, resultantes de la acumulación excesiva de capital a expensas de la reproducción social, que encaja en el concepto de opresión económica de Wright. La siguiente sección analiza los conceptos de acumulación de capital y reproducción social con mayor detalle.
Acumulación de capital y reproducción social
Aunque ya tiene 35 años, nos resulta convincente y útil el trabajo de Ross y Trachte, que ubica la evolución del capitalismo en tres eras distintas: capitalismo empresarial (durante la mayor parte del siglo XIX ), capitalismo monopolista (durante la mayor parte del siglo XX ) y capitalismo global (desde 1975 en adelante). 127 Para ellos —y para nosotros— la era del capitalismo global posterior a 1975 enfatiza la libre circulación de capitales a través de las fronteras, con corporaciones multinacionales que operan a escala global e influyen en el comercio, la producción y los mercados laborales globales. La visión de Ross y Trachte de esta fase como dominada por intereses corporativos, donde las demandas de la clase trabajadora son marginadas, el gasto público en apoyos y servicios se recorta, y hay un estancamiento del poder adquisitivo de la clase trabajadora, suena cierta para nosotros hoy.
Durante el capitalismo monopolista tardío (de 1945 a 1975), la «Edad de Oro del Capitalismo», las condiciones laborales se regularizaron más y, mediante la organización colectiva, los trabajadores redujeron el poder de los empleadores y negociaron mejores salarios y condiciones laborales. Además, los gobiernos asumieron la responsabilidad de los servicios de bienestar para garantizar su distribución equitativa. Sin embargo, el capitalismo gestionado tuvo dificultades durante la década de 1970, lo que permitió la entrada de una nueva perspectiva, el neoliberalismo, que promovió la revitalización de las fuerzas del mercado, plasmadas en políticas gubernamentales de globalización económica, liberalización comercial, reducción del Estado de bienestar y privatización de instituciones públicas. Esta nueva fase del capitalismo global trajo consigo una disminución de la fuerza sindical, una mayor inseguridad laboral y una creciente desigualdad de ingresos y riqueza. Sus efectos se perciben ahora como la policrisis del aumento de la desigualdad de ingresos y riqueza, el empleo precario, la inasequibilidad de la vivienda, la creciente inseguridad alimentaria y la disminución del acceso a la atención médica. 29
El análisis de Ross y Trachte resultó profundamente profético. Teeple 34 extrae conclusiones similares a las de Labonte y Stuckler sobre los efectos de la gobernanza de inspiración neoliberal, correspondientes a su concepto de capitalismo global. 58 Hallstrom señala el período posterior a 1975 como implicado en el profundo cambio en la formulación de políticas públicas en Canadá, que se aleja de la redistribución y el gasto social. 128 Como resultado, el estado de bienestar es ahora ineficaz para equilibrar la acumulación de capital y la reproducción social, especialmente en los estados de bienestar liberales. 4 , 29
Contradicciones y la policrisis contemporánea
El concepto de policrisis caracteriza un conjunto de crisis vinculadas que no son simplemente contemporáneas, sino que también están interconectadas. Muchos consideran que la policrisis incorpora la ecología, la democracia, la digitalización y los desafíos económicos. 129-131 En nuestro trabajo, nos centramos en la distorsión de las condiciones de vida y de trabajo —o los determinantes sociales de la salud— y consideramos que todos estos , y los problemas más amplios mencionados anteriormente, surgen de las contradicciones persistentes del capitalismo global neoliberal contemporáneo. En tal situación, los métodos convencionales de gestión de políticas públicas resultan ineficaces, ya que la policrisis se extiende más allá de cualquier ámbito político y refleja las estructuras y procesos generales de la economía política de una sociedad. 14 Consideramos que la policrisis está impulsada por la necesidad del sector privado de acumulación de capital, lo cual amenaza la reproducción social. La importancia de la acumulación de capital para la salud no es una idea novedosa: Doyal y Pennell identificaron la acumulación de capital como la razón principal por la que las autoridades gubernamentales con frecuencia no satisfacen las necesidades de salud y atención médica de sus ciudadanos. 56 La policrisis contemporánea finalmente está dirigiendo la atención de la salud pública hacia sus efectos.
La profundidad de los determinantes sociales de la policrisis sanitaria se aprecia en las similitudes entre las prácticas capitalistas de la era victoriana de mediados de la década de 1850 que amenazaban la salud y la sociedad canadiense contemporánea en cuanto a las desigualdades de ingresos y riqueza, la seguridad laboral y las condiciones laborales, y el acceso a alimentos, vivienda y servicios de salud, las muertes por desesperación en los EE. UU. y la disminución de la esperanza de vida en el Reino Unido. 21 , 80 , 132 En Canadá, la incesante búsqueda de acumulación de capital ha dado lugar a trabajo precario y salarios estancados para muchos a medida que aumentan las ganancias de las empresas para las que trabajan, la inasequibilidad de la vivienda a medida que las empresas inmobiliarias privadas compran viviendas actualmente asequibles y realizan desahucios por renovación y aumentan los alquileres, y la creciente inseguridad alimentaria a medida que los principales distribuidores de alimentos registran ganancias crecientes. 19 Se están produciendo procesos similares en los EE. UU. y el Reino Unido. 133 , 134
El segundo componente de la equidad en salud es el acceso a la atención médica. La atención médica siempre ha sido un espacio para la acumulación de capital del sector privado mediante la inversión y la creciente mercantilización en Canadá y otros países con sistemas de salud pública. 56 , 82 , 135 La mercantilización mediante la inversión privada con fines de lucro socava el acceso a la atención médica, con especial impacto en la salud de las personas de bajos ingresos. 136 La atención médica se mercantilizó a medida que los gobiernos se distanciaron del compromiso posterior a la Segunda Guerra Mundial de brindar atención médica y salud pública a sus poblaciones. 34
Los países varían en sus inversiones en estos programas, especialmente en atención médica. Estados Unidos es el único país rico sin un sistema público de salud, pero invierte sistemáticamente más que todas las demás naciones ricas en salud.<sup> 137 </sup> La atención médica en Estados Unidos es costosa debido a la fusión de hospitales y proveedores, donde el crecimiento de monopolios privados exige precios más altos a las aseguradoras.<sup> 82</sup> Esto genera impactos financieros y de salud adversos para los usuarios. Por ejemplo, un estudio de 2016 reveló que el tratamiento del cáncer puede provocar quiebras y aumentar el riesgo de mortalidad por cánceres tratables. <sup>138</sup>
La creciente participación del sector privado es evidente en los sistemas públicos de atención de la salud de Canadá y el Reino Unido, con consecuencias adversas para la salud. 139 – 143 Estos impactos reflejan el impacto de la mercantilización y contribuyen a una creciente crisis de la atención de la salud a medida que los países con sistemas públicos de atención de la salud privatizan los servicios de salud como una medida de ahorro de costos, lo que puede conducir a enfermedades y muertes prevenibles, al aumento de la mortalidad infantil y a la disminución de la esperanza de vida, algunos de los cuales ya han ocurrido.
Análisis: Temas emergentes en la economía política de la salud y la atención sanitaria
Observamos que la corriente crítica dentro de la literatura sobre economía política de la salud se centra cada vez más en el capitalismo neoliberal y cómo este dificulta el logro de la equidad sanitaria. En nuestra lectura de la literatura, observamos cuatro temas principales: (1) los efectos adversos del capitalismo neoliberal sobre la salud y la creación de la policrisis; (2) el creciente dominio corporativo y empresarial de la agenda política pública; (3) el auge de los partidos populistas de derecha en respuesta al deterioro de las condiciones de vida y de trabajo; y (4) la creciente privatización de la sanidad pública.
Reconociendo los efectos adversos para la salud del capitalismo global neoliberal
Es bastante sorprendente cómo en los últimos años ha aumentado la literatura que vincula las características del capitalismo con la calidad problemática y las distribuciones de los determinantes sociales de la salud79 , 80 , 83 , 85 , 142 y la atención médica.82 , 84 McNamara y Bambra, por ejemplo, trazan un mapa de la policrisis y su relación con las desigualdades en salud.16 Si bien mencionan el fracaso del capitalismo de libre mercado para producir los efectos prometidos, no llaman explícitamente a reformar o reemplazar radicalmente al capitalismo en sí , un fracaso común, como señalamos anteriormente, para la mayoría de quienes trabajan en el área de la economía política de la salud. En cambio, Bambra, Lynch y Smith, por ejemplo, muestran cómo la implementación progresiva de políticas promovió la salud durante “La Gran Sociedad” en los EE. UU., la “Estrategia de Desigualdades en Salud” de Inglaterra y la “Reunificación Alemana”.57 Es incierto si tales innovaciones son posibles en nuestro período actual de capitalismo global neoliberal.107
La exposición más temprana y quizás aún la mejor de los efectos adversos del capitalismo desenfrenado es La situación de la clase obrera en Inglaterra, de Friedrich Engels . 144 Medvedyuk, Govender y Raphael documentan cómo la descripción de Engels de los efectos adversos del capitalismo como asesinato social estuvo virtualmente ausente durante 150 años de cualquier discurso académico, pero ha experimentado un sorprendente resurgimiento en la literatura de salud pública. 145 Esto ha sido impulsado por eventos como el incendio de Grenfell en Londres, Reino Unido, la imposición de la austeridad en muchas naciones y los efectos diferenciales de la epidemia de COVID-19 en la salud.
Además, Govender, Medvedyuk y Raphael documentan la creciente caracterización de estos efectos adversos para la salud como asesinato social por parte de los principales medios de comunicación. 146 En el Reino Unido, los efectos de la imposición de medidas de austeridad en la salud se han denominado asesinato social 21 y en Estados Unidos, el término se ha utilizado para describir los efectos del autoritarismo corporativo que supera al Estado de derecho democrático. 147 Otra corriente literaria describe estos efectos adversos en quienes ocupan posiciones sociales específicas. El género, la raza y la indigeneidad interactúan con las estructuras capitalistas de clase para causar consecuencias adversas para la salud de las mujeres y las poblaciones racializadas e indígenas. 148 , 149 El papel que el capitalismo desempeñó, y aún desempeña, en el colonialismo se enmarca en esta corriente. 150-152
Es importante señalar que incluso cuando el término asesinato social se aplica a problemas contemporáneos como el incendio de Grenfell, la austeridad en el Reino Unido y los efectos de la epidemia de COVID-19, estas obras no necesariamente implican que la explotación capitalista esté detrás de ello. 145 , 153 En muchos casos, se considera simplemente que la causa es una mala política pública, lo que ilustra la resistencia a enfrentar al capitalismo de frente y exige su transformación radical o reemplazo.
El creciente dominio corporativo y empresarial de la agenda de políticas públicas
Dos líneas de investigación en salud pública se centran en la influencia de las corporaciones y las empresas en las políticas públicas relacionadas con la equidad en salud. La primera se enmarca en los determinantes comerciales de la salud y se centra en cómo la búsqueda de beneficios impulsa la producción y comercialización de alimentos y bebidas perjudiciales para la salud. 76 , 154 , 155 La segunda se centra en la influencia de las corporaciones y las empresas en la calidad y distribución de los determinantes sociales de la salud: ingresos, vivienda y alimentación, apoyos gubernamentales y atención médica. 62–70 , 156 , 157
Holden y Lee detallan dos maneras en que el poder corporativo moldea las políticas públicas. El poder estructural se da cuando los gobiernos no tienen otra opción que salvaguardar las necesidades de las empresas debido a la capacidad de las corporaciones para trasladarse a otros lugares.<sup> 158</sup> Esto puede incluir la reducción de impuestos a estas corporaciones y a los ricos, la reducción del gasto social, la limitación de la capacidad de los trabajadores para sindicalizarse, el debilitamiento de la legislación sobre seguridad laboral y condiciones laborales, incluyendo salarios y beneficios, la facilitación de la financiarización del mercado inmobiliario y las industrias alimentarias por parte de grandes intereses corporativos y la privatización de instituciones públicas previas como la electricidad, el transporte y la atención médica. Todo esto sirve para aumentar la acumulación de capital, pero lo hace a expensas de la reproducción social, como lo indica la disminución de la calidad y la distribución equitativa de los determinantes sociales de la salud y el acceso a la atención médica.
Cuando el poder estructural es insuficiente para alcanzar sus objetivos, los intereses corporativos recurren a estrategias de participación política de tipo agencial mediante el cabildeo directo y el suministro de regalos y fondos a los políticos, así como mediante el cabildeo indirecto y actividades políticas (por ejemplo, mediante la creación y el apoyo de centros de estudios, consultorías e institutos de investigación). 159 , 160 La participación institucional (por ejemplo, con empresarios que ocupan puestos clave en comisiones gubernamentales y juntas directivas de hospitales y escuelas) proporciona una vía adicional para la influencia. 156
El auge de los partidos populistas de derecha en respuesta al deterioro de las condiciones
Otra característica del capitalismo neoliberal con efectos adversos sobre el objetivo de lograr la equidad en salud es el ascenso del populismo de derecha en muchos países, entre ellos Canadá, Estados Unidos, el Reino Unido y varias naciones europeas. 161 , 162 Está asociado con el aumento del sentimiento antiinmigrante, la desconfianza en el gobierno y el respaldo a líderes autoritarios, como se manifiesta en Estados Unidos, Hungría, Polonia e incluso las naciones nórdicas. 163
Rinaldi y Bekker argumentan que los partidos populistas de derecha amenazan las políticas sanitarias progresistas al exigir restricciones al acceso y la elegibilidad a los programas de asistencia social para inmigrantes marginados y grupos minoritarios. 164 Dado que la generosidad de la asistencia social está relacionada con los resultados de salud de la población, es probable que el aumento de la fuerza de los partidos populistas de derecha afecte negativamente el logro de la equidad sanitaria. Stronks y Agyemang llegan a conclusiones similares, quienes centran su atención en la discriminación en las relaciones interpersonales y el debilitamiento del apoyo público a las políticas sanitarias orientadas a la equidad. 165
El ascenso de los partidos populistas de derecha se ha atribuido al deterioro de las condiciones de vida y de trabajo en la actual policrisis del capitalismo neoliberal y al fracaso de los políticos y líderes de la izquierda para proporcionar una visión alternativa de la sociedad. 161 , 162 , 166 Si bien los partidos socialdemócratas se organizaron inicialmente para buscar mejoras en las condiciones de vida y de trabajo a través de la democracia parlamentaria con el objetivo final de una sociedad socialista poscapitalista, la mayoría, y este es especialmente el caso en los estados de bienestar liberales, evitaron esta última esperanza en favor de reformas administradas dentro de una economía capitalista. 167 Más recientemente, estos partidos han adoptado enfoques neoliberales de gobernanza que proporcionan poca distancia entre ellos y los partidos políticos procapitalistas tradicionales. 168 , 169 Przeworski denomina estas fases sucesivas de la socialdemocracia como revolución, revisionismo, remedialismo y resignación, que ahora ofrecen pocos medios para contrarrestar el resurgimiento neoliberal que ahora afecta negativamente las vidas de las personas. En secciones posteriores se ofrece información sobre cómo serían esas visiones alternativas.
Creciente privatización de la atención sanitaria pública
Como se ha señalado, las jurisdicciones con sistemas públicos de atención médica privatizan cada vez más los servicios de atención médica. 139 – 142 , 171 Justifican la privatización como un ahorro de dinero de los contribuyentes, pero dijeron que los contribuyentes terminan pagando de su bolsillo la atención médica. Los populistas de derecha se han aprovechado de la ira de la clase trabajadora para promover la privatización que, en última instancia, sirve a los intereses del sector corporativo y empresarial a expensas de los trabajadores. 172 , 173 La privatización aumentó después de la pandemia de COVID-19 a medida que los sistemas públicos de atención médica se estiraron para satisfacer las necesidades a medida que el virus se propagaba. Este es especialmente el caso en los estados de bienestar liberales como Canadá y el Reino Unido, entre otros. 174 , 175 Los efectos adversos de la privatización en la salud y la atención médica están bien documentados. 138 – 141 , 176 – 178
Los caminos a seguir
En la literatura sobre equidad sanitaria, observamos tres caminos a seguir para los estados de bienestar liberales: (1) reformas dentro de las estructuras económicas y políticas existentes; (2) avanzar hacia formas socialdemócratas y conservadoras del estado de bienestar; y (3) construir un futuro socialista poscapitalista.
Reforma: abordar los tabúes de la redistribución, el gasto social y la gestión de la economía de mercado
Lynch presenta tres tabúes de políticas públicas entre los formuladores de políticas contemporáneas que dificultan el logro de la equidad en salud mediante la reducción de las desigualdades en salud: la redistribución, el gasto social y la gestión de la economía de mercado. 179 Estos tabúes son importantes en los estados de bienestar liberales, ya que los indicadores de redistribución, gasto social y gestión de la economía de mercado están muy por debajo de todos los estados de bienestar socialdemócratas y la mayoría de los conservadores. 4 Muchos investigadores y defensores de la equidad en salud trabajan por reformas dentro de los sistemas existentes con demandas notablemente consistentes de acción de políticas públicas. 180
En cuanto a la redistribución, las propuestas incluyen aumentar la progresividad de la estructura tributaria y promover programas universales vinculados a un mayor gasto social en prestaciones familiares, atención farmacéutica y dental, capacitación laboral, pensiones, asistencia social y prestaciones por discapacidad. 180 Para gestionar la economía de mercado, se requiere legislación y regulación laboral relacionada con la seguridad laboral, las condiciones laborales, los salarios y las prestaciones. Los países pueden facilitar la sindicalización en los centros de trabajo y el alcance de la negociación colectiva mediante convenios laborales sectoriales e intersectoriales, que también sirven para gestionar la economía de mercado. Los países pueden legislar sobre la seguridad laboral gestionando los despidos y las condiciones del empleo a tiempo parcial y temporal. Los países liberales ofrecen poco en este aspecto. 181
Hacia modelos de gobernanza socialdemócratas y conservadores
Esping-Andersen sitúa las estructuras y los procesos de provisión de recursos dentro de diferentes formas del estado de bienestar capitalista. 182 , 183 Tres formas —socialdemócrata, conservadora y liberal— difieren en cómo y en qué medida brindan seguridad económica y social. Aspectos clave de estas formas de estado de bienestar son el grado de estratificación, la desmercantilización y la combinación de provisión de recursos estatales, de mercado y familiares. Cabe destacar que los términos liberal y conservador en la literatura sobre el estado de bienestar tienen un significado muy diferente de su uso común en la política estadounidense. Los estados de bienestar liberales son los menos desarrollados, mientras que los conservadores y socialdemócratas son los más desarrollados, con muchas similitudes. 184
Los estados de bienestar liberales son los que menos seguridad económica y social ofrecen. Estos estados (por ejemplo, Canadá, el Reino Unido y Estados Unidos) ofrecen prestaciones modestas que el Estado otorga cuando el mercado no satisface las necesidades más básicas de los ciudadanos. Su historia política y social se caracteriza por el dominio de los intereses empresariales, lo que ha llevado a la población a depender del mercado laboral, en lugar del Estado, como fuente de seguridad económica y social. Una característica clave es el uso de prestaciones sujetas a la comprobación de recursos y un menor gasto social, acompañado de tasas impositivas generalmente más bajas.
Los estados de bienestar socialdemócratas (por ejemplo, Finlandia, Suecia, Dinamarca y Noruega) enfatizan los derechos universales de bienestar y brindan beneficios y prestaciones generosas. Su historia política y social es una de dominio político por parte de los partidos socialdemócratas de izquierda, resultado de la organización política iniciada por trabajadores industriales y agricultores que luego llegó a incluir a la clase media. 185 A través de la provisión universal de una gama de beneficios, estos estados históricamente han asegurado las lealtades de una proporción significativa de la población. La fuerte influencia del trabajo organizado contribuye a la estabilidad del estado de bienestar socialdemócrata al moderar la influencia del sector empresarial en la formulación de políticas públicas. Su característica clave de este estado de bienestar es un mayor gasto social, posible a través de tasas impositivas generalmente más altas, que brindan beneficios universales a lo largo de la vida.
El estado de bienestar conservador (por ejemplo, Bélgica, Francia, Alemania, Países Bajos y Suiza) también ofrece generosas prestaciones, pero lo hace a través de planes de seguro social basados en la situación laboral. 182 , 183 Se hace hincapié en apoyar al principal sustentador, generalmente hombre. Su historia política y social se caracteriza por el dominio político de los partidos demócrata-cristianos, donde la preocupación tradicional de la Iglesia por el mantenimiento de la familia se fusiona con la defensa conservadora de las diferencias de estatus entre los ciudadanos. Estas tendencias a veces se manifiestan en enfoques corporativistas (por ejemplo, Alemania), donde los intereses empresariales ejercen una influencia importante, o en enfoques estatistas (por ejemplo, Francia), donde el Estado desempeña un papel clave en la seguridad ciudadana. 186
Bryant y Raphael 4, entre otros, 185 muestran cómo la estratificación es mayor y la desmercantilización (la capacidad de vivir una vida decente sin tener un empleo remunerado) es menor en los estados de bienestar liberales, de modo que la calidad y la distribución equitativa de los determinantes sociales de la salud en los estados de bienestar socialdemócratas son claramente superiores a las observadas en los estados de bienestar liberales y algo mejores que las de los estados de bienestar conservadores. Esto se debe a que los estados de bienestar liberales tienen el mercado como su institución central y su inspiración ideológica es limitar las intervenciones estatales en la economía de mercado. 12 Como resultado, las características de mejora de la salud de la cobertura de la negociación colectiva y las prestaciones universales de los estados de bienestar socialdemócratas y conservadores están, en su mayor parte, ausentes en los estados de bienestar liberales.
¿Qué tan evidentes son los efectos de estas diferencias en la salud y el bienestar social? En un análisis, un índice de sociedad compuesto por medidas de pobreza, desigualdad de ingresos, movilidad intergeneracional del ingreso, brecha salarial de género, brecha salarial de inmigrantes, brecha salarial racial, ingresos de personas con discapacidades, participación electoral, jóvenes desempleados, satisfacción con la vida, apoyo de la red social, homicidios, robos y suicidios, encuentra que las naciones socialdemócratas de Noruega, Dinamarca, Suecia y Finlandia ocupan el 1.º, 2.º, 3.º y 5.º lugar, mientras que Canadá ocupa el puesto 13 de 26 naciones de comparación con el Reino Unido en el puesto 17.º y EE. UU. en el 26.º 187 En un índice de justicia social para las naciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos que consiste en medidas de pobreza, educación, mercado laboral, justicia intergeneracional, salud e inclusión social y no discriminación, Noruega, Dinamarca, Suecia y Finlandia obtienen una puntuación de 2 a 5 (Islandia obtiene 1), mientras que las naciones liberales obtienen una puntuación más baja: Reino Unido (11.º), Canadá (12.º) y EE. UU. (36.º). 188
Observamos dos críticas dominantes de este enfoque del estado de bienestar en la literatura. La primera se refiere a la validez de la clasificación de las naciones en estos tipos. Si bien existe un debate válido sobre la ubicación de naciones como Bélgica, Suiza y los Países Bajos, existe buena evidencia de la validez de los estados de bienestar liberales y socialdemócratas. De las 12 tipologías de estado de bienestar identificadas por Bambra, en seis de las siete que han incluido a Canadá, este se encuentra en el grupo similar al llamado estado de bienestar liberal: liberal, de seguridad básica o liberal anglosajón. 189 Estados Unidos se ubica en el 8 de 8 y el Reino Unido en el 7 de 10. Las naciones nórdicas se ubican consistentemente en los grupos socialdemócrata, abarcador, nórdico o de servicios: Finlandia (8 de 11), Dinamarca (9 de 11), Suecia (12 de 12) y Noruega (12 de 12).
La segunda cuestión es la presencia de diferencias en salud entre las distintas formas de estado de bienestar. Las revisiones suelen concluir que los estados de bienestar socialdemócratas generan menores desigualdades absolutas en salud y una mejor salud general de la población. 6 , 190-194
Muntaner y sus colegas concluyen que los regímenes socialdemócratas obtienen mejores resultados en términos de salud absoluta. 195 McCartney et al. y Bambra concluyen, respectivamente:
Los estados de bienestar socialdemócratas, el mayor gasto público, las políticas de comercio justo, la ampliación de la educación obligatoria, la mejora del acceso a la atención sanitaria y la vivienda asequible de alta calidad tienen efectos positivos en la salud de la población. Varios autores han descubierto que los estados de bienestar nórdicos tienden a presentar tasas de mortalidad general más bajas que otros tipos europeos, pero mayores desigualdades en salud. Sin embargo, esto no ocurre si las desigualdades se miden a través de la variación de la esperanza de vida. 196 (p. e1-2)
Los estados de bienestar socialdemócratas, que presentaban los niveles generales más bajos de desigualdad social, también tendían a ofrecer mejores resultados en materia de salud tanto para quienes se encontraban en la cima como para quienes se encontraban en la base de la escala socioeconómica: los países con mayor igualdad casi siempre obtienen mejores resultados en materia social y sanitaria. Y a pesar de que algunos estados de bienestar liberales, como el Reino Unido y Canadá, contaban con sistemas de salud universales sólidos y bien financiados, estos países se sumaban a los demás miembros del mundo liberal al presentar desigualdades en salud especialmente grandes e insolubles, derivadas de desigualdades socioeconómicas también grandes e insolubles. 134 (p. 81)
Los países liberales presentan un desempeño especialmente deficiente en lo que suele considerarse un indicador sensible de la salud de la población: las tasas de mortalidad infantil. Los estados de bienestar socialdemócratas de Finlandia, Noruega y Suecia se encuentran entre los cinco primeros de 36 países de la OCDE, mientras que Dinamarca se encuentra justo fuera de los 10 primeros, con un puesto 11. Los estados de bienestar liberales de Canadá, el Reino Unido y Estados Unidos se ubican en el puesto 25 o inferior, con Canadá (30.º) y Estados Unidos (32.º) obteniendo resultados especialmente deficientes. 197
Berkowitz 198 , 199 proporciona argumentos elegantes para avanzar hacia formas de gobernanza como lo hacen otros. 5 , 7 , 57 ¿Qué se necesitaría para avanzar hacia alternativas a los modelos liberales de gobernanza? Raphael muestra cómo los distintivos estados de bienestar socialdemócratas y conservadores se han desarrollado debido a la gobernanza del estado central en lugar de la federal, el apoyo significativo de los partidos de izquierda, las altas densidades sindicales en los estados de bienestar socialdemócratas y las altas tasas de convenios colectivos respaldadas por los empleadores en las naciones conservadoras, y la representación proporcional en el proceso electoral en lugar del sistema de mayoría simple. 200 Con respecto a un partido político de izquierda, los EE. UU. no tienen uno, y los antiguos partidos socialdemócratas de Canadá (el Nuevo Partido Democrático) y el Reino Unido (el Laborismo) han abandonado hace tiempo cualquier crítica al capitalismo neoliberal 166 , lo que hace improbable el movimiento hacia formas alternativas de estados de bienestar. Además, la adopción de enfoques neoliberales de gobernanza en todas las naciones sugiere que incluso estas formas alternativas de estados de bienestar no son sostenibles, lo que requiere imaginar futuros sociales poscapitalistas. 201 – 208
Construyendo un futuro socialista poscapitalista
¿Cómo podría ser una sociedad así? McBride aboga por una «transformación radical» mediante la cual la soberanía popular controle el capital; la reconstrucción del dominio público y el Estado; y la socialización de la inversión de capital. 107 Un nuevo régimen respetaría los derechos humanos y crearía un Estado donde la satisfacción de las necesidades de la gente sea primordial. Carroll aboga por un «socialismo verde» que se aleje no solo del capitalismo fósil, sino también del capitalismo mismo, poniendo bajo control público la energía, el agua y otros servicios públicos, ampliando los servicios públicos, adoptando los principios de la democracia económica, redistribuyendo la riqueza y socializando la inversión. 209
Freudenberg describe cómo los trabajadores de la salud, la salud pública y otros pueden “construir un movimiento por un mundo mejor”. 81 Las posturas de defensa incluirían la exigencia de un sector público ampliado; el fortalecimiento de la democracia; la lucha contra el racismo y el sexismo sistémicos; la transformación del debate sobre impuestos y regulaciones; y la promoción de la ciencia y la tecnología como patrimonio público mediante la educación popular, la movilización política, la nacionalización de las principales industrias y la erosión de las instituciones capitalistas mediante el fortalecimiento de estructuras democráticas alternativas como las cooperativas de crédito. Raphael y Bryant reúnen trabajos recientes sobre el avance hacia un futuro socialista poscapitalista. 29
Conclusión
En este artículo, hemos demostrado cómo los conceptos de la literatura sobre economía política de la salud ilustran cómo las estructuras y los procesos capitalistas afectan negativamente a la salud. También hemos detallado la aparente reticencia de muchos de los autores de este campo a exigir la transformación radical o la sustitución de este problemático sistema económico .
No tenemos tal reticencia, pero reconocemos, al igual que McBride, que la reforma de las estructuras económicas y políticas existentes proporcionaría algunas mejoras a corto plazo, pero limitadas. 107 La transición de economías políticas liberales como Canadá, Estados Unidos y el Reino Unido hacia los modelos de gobernanza, posiblemente superiores, comunes en las naciones socialdemócratas y conservadoras, promovería la equidad sanitaria. Sin embargo, existe literatura sobre la incapacidad incluso de estos estados de bienestar para gestionar las contradicciones entre la acumulación de capital y la reproducción social. 210-213 Incluso al gestionar la acumulación de capital dentro de una nación, se ignoran los efectos adversos de la acumulación de capital noruega, por ejemplo, en otras naciones. 214,215
No podemos estar seguros de cómo será una sociedad socialista poscapitalista. Sin embargo, los efectos adversos para la salud, bien documentados, del capitalismo global neoliberal exigen que avancemos hacia esa meta. 216 Para Harvey, no tenemos otra opción, ya que las contradicciones inherentes al capitalismo conducirán a su desaparición. 217 Kovel argumenta que estas contradicciones están llevando al fin de un planeta habitable. 218 Coincidimos con Meiville, quien, en un análisis de la inminente catástrofe climática —con relevancia para la policrisis en los determinantes sociales de la salud y la atención médica—, afirma: «El socialismo, en el que los asombrosos poderes científicos y técnicos de la humanidad se aprovechan para satisfacer las necesidades, a pesar de todas las incertidumbres y errores que ocurrirían, ofrecería una probabilidad infinitamente mayor de sostener un mundo habitable que con más del mismo sistema que nos trajo aquí». 215 , 218 , 219 (p. 161)
Declaración de conflictos de intereses
El/los autor(es) declararon no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Fondos
El/los autor(es) no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo
