En esta entrevista, exploramos las ideas de la Dra. Nancy Krieger, epidemióloga social y profesora de Epidemiología Social en la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. Con más de tres décadas de experiencia en justicia social, ciencia y salud pública, el trabajo de la Dra. Krieger profundiza en los determinantes sociales de la salud, haciendo hincapié en el papel fundamental de la gobernanza y la ideología política en la salud de la población.
Su reciente documento de trabajo , Politicians, Power, and the People’s Health: US Elections and State Health Outcomes, 2012–2024 (se puede descargar en formato pdf), analiza la relación entre las métricas políticas a nivel estatal y los resultados sanitarios en todo Estados Unidos. Este estudio descriptivo ofrece una visión matizada de cómo el conservadurismo político se correlaciona con peores métricas sanitarias, como la mortalidad prematura y la falta de seguro médico, y arroja luz sobre la forma en que las decisiones electorales influyen en la salud pública tanto a nivel estatal como nacional.
Su estudio destaca cómo las estructuras de gobernanza y las ideologías políticas pueden influir en los resultados sanitarios más allá de las políticas específicas. ¿Cómo cree que la polarización política afectará a los resultados sanitarios en las próximas décadas? ¿Y qué tendencias observa a partir de su investigación?
En primer lugar, quiero destacar que nuestro estudio es un análisis descriptivo y correlacional, no un estudio causal. Esta distinción es crucial para quienes están familiarizados con el funcionamiento de este tipo de análisis. Realizamos esta investigación para empezar a generar evidencia, evidencia que pudiera motivar a otros a explorar cualquier relación causal, si es que existe, detrás de los patrones que observamos en nuestros datos. Este enfoque va más allá de simplemente reflejar opiniones. Si bien la polarización política implica opiniones, también tiene efectos reales y encarnados en la salud de las personas y en las desigualdades en materia de salud.
Ahora bien, la polarización política puede evolucionar de múltiples maneras, dependiendo de las agendas políticas dominantes en un momento dado. Por lo tanto, no hay una única respuesta a su pregunta. Pero creo que es esencial que quienes trabajan en el ámbito de la salud pública y cualquier persona preocupada por la salud y las desigualdades sanitarias comprendan cómo el contexto político de su época, creado por la gente, afecta a la salud general de la población y al grado de desigualdades sanitarias, para bien o para mal.
Muchos profesionales de la salud pública pueden sentirse inseguros sobre cómo influir eficazmente en las políticas o participar en debates a nivel de políticas. ¿Qué estrategias le han resultado útiles para permitir que los profesionales de la salud pública se conecten con los responsables de las políticas, especialmente en los estados políticamente más conservadores?
Quiero empezar aclarando mi experiencia en relación con esta cuestión. Como epidemióloga social, mi objetivo es comprender quién y qué determina los patrones de salud que observamos en la sociedad, en particular en los Estados Unidos en la actualidad. Si bien nuestro estudio abarca desde 2012 hasta 2024, no trabajo directamente con los responsables de las políticas ni opero dentro del gobierno estatal. Sin embargo, mi objetivo es que los datos que mis colegas y yo generamos respalden esas conversaciones sobre políticas. Es importante destacar que nuestros datos no están destinados solo a los profesionales de la salud pública y a los responsables de las políticas, sino también al público. Existe una brecha significativa en la comprensión de los vínculos entre las medidas políticas y los resultados de salud, que esperamos abordar.
Nuestra investigación destaca diversos resultados de salud que se ven afectados no solo por las políticas promulgadas, sino también por dinámicas políticas más amplias, incluidos los patrones de votación de los políticos y la concentración de poder en los gobiernos estatales, conocidas como «trifectas». Una trifecta, en la que un partido controla tanto la oficina del gobernador como la legislatura, a menudo restringe ciertas opciones de políticas (de maneras que pueden ser potencialmente perjudiciales o beneficiosas para la equidad en materia de salud), mientras que un gobierno dividido puede abrir otras.
Para comprender las posibles «palancas» de influencia en las políticas es necesario reconocer cómo funcionan estas diferentes estructuras políticas. Por ejemplo, el electorado en general desempeña un papel crucial a la hora de determinar quién ocupa un cargo, aunque está influido por factores como la manipulación de los distritos electorales y la supresión de votantes, lo que significa que no todos los votos cuentan por igual y no todos los que tienen derecho a votar pueden hacerlo. Por lo tanto, en una sociedad democrática, comprender «la voluntad del pueblo» es complejo. Como profesionales de la salud pública, especialmente epidemiólogos, nuestro objetivo debería ser considerar quién tiene el poder dentro de la estructura de gobierno de cada estado o país. Este enfoque puede guiarnos a medida que exploramos las posibles relaciones causales que afectan la salud de la población.
Sí, nuestro análisis se centró en los estados como unidad de análisis. Lo ideal sería que también examináramos datos dentro de los estados, como los distritos legislativos, pero eso estaba más allá del alcance del trabajo de nuestro equipo. También es importante señalar que las cuestiones no se dividen claramente en cuestiones federales y estatales. Tomemos como ejemplo la expansión de Medicaid: si bien es una política federal, los estados deciden si la adoptan o no. En algunos casos, incluso cuando los políticos estatales se opusieron a la expansión, los votantes presionaron a favor y la aprobaron con éxito.
Esto pone de relieve la compleja dinámica de poder entre los ciudadanos de un estado, sus representantes tanto a nivel estatal como federal, y cómo las políticas federales influyen en los resultados a nivel estatal. Por ejemplo, los debates actuales sobre la justicia reproductiva y el aborto se están desarrollando en ambos niveles. La decisión original en el caso Roe v. Wade se basó en parte en los derechos a la privacidad, que estaban protegidos por el estado. Ahora, con su revocación, los estados tienen que establecer sus propias políticas y la respuesta varía ampliamente. Sin embargo, estas cuestiones siguen desarrollándose a nivel nacional en términos de qué tipo de atención de emergencia debe proporcionarse para las afecciones obstétricas.
Nuestra investigación se propuso analizar cómo los representantes estatales y federales, así como la concentración de poder político en los estados, influyen en los resultados sanitarios. Examinamos los resultados a lo largo de la vida: mortalidad infantil, mortalidad prematura, seguro médico, tasas de vacunación de niños pequeños y adultos mayores y falta de atención a la maternidad. Se trata de áreas que responden en gran medida a los cambios de políticas.
Algunos resultados, como las tasas de cáncer de mama, no cambian rápidamente; evolucionan con el tiempo. En cambio, las tasas de pobreza entre los niños cayeron drásticamente durante las medidas de ayuda contra el COVID-19 y luego volvieron a aumentar cuando esas medidas terminaron. Por eso, al plantear preguntas sobre el impacto de las políticas, es esencial tener en cuenta el marco temporal: cuánto tiempo puede tardar una decisión política en afectar visiblemente los resultados sanitarios.
Prevenir el sufrimiento innecesario es un aspecto central de la salud pública, que debe basarse en la justicia social, para que podamos exponer las desigualdades y crear condiciones en las que todos puedan prosperar.
En muchas áreas de investigación preventiva, los resultados tardan mucho tiempo en materializarse. Siguiendo con el tema de los niveles de análisis, tengo curiosidad: ¿podría este tipo de análisis, si hubiera datos disponibles, ampliarse al nivel de ciudad o condado? Por ejemplo, ¿podría examinarse cómo los diferentes departamentos de salud realizan el seguimiento de los resultados y qué papel desempeñan las influencias ideológicas locales?
Por supuesto. La cuestión clave, por supuesto, es la disponibilidad de los datos. Si bien las inclinaciones políticas de los votantes están disponibles hasta el nivel de distrito electoral, existen desafíos con la alineación espacial cuando se vinculan estos datos con las unidades censales. Por ejemplo, si bien los distritos electorales se alinean con los bloques censales, no necesariamente coinciden con los tramos censales o los límites de los condados, lo que agrega complejidad para quienes analizan los datos.
La cuestión más importante es comprender qué niveles de gobierno impulsan las exposiciones sociales y ambientales, como las políticas sobre la crisis climática, el uso de combustibles fósiles y la gestión de incendios forestales, cuestiones que a menudo se extienden más allá de las fronteras estatales y están muy influidas por las políticas federales. Los profesionales de la salud pública que trabajan con los responsables de las políticas deben comprender hacia dónde dirigir su defensa para lograr un cambio real. Un público informado, consciente de estos factores, puede impulsar condiciones más saludables y reducir las desigualdades en materia de salud.
En ocasiones, las ciudades pueden presionar para que el Estado actúe, pero los Estados pueden impedir que las ciudades implementen ciertas políticas mediante leyes de primacía. Por lo tanto, es fundamental comprender las relaciones entre los diferentes niveles de gobernanza y poder (no solo las inclinaciones políticas). Esto también implica prestar atención a los roles clave más allá del gobernador, como el fiscal general del estado y los funcionarios judiciales, ya que estos roles influyen en la implementación y el cumplimiento de las políticas.
No hay atajos para comprender estas dinámicas; se necesita una reflexión cuidadosa y un trabajo riguroso. Muchos centros de estudios, por lo general con orientaciones políticas particulares, que van desde lo progresista hasta lo conservador, tienen como objetivo dar forma a las ideas políticas y a las elecciones. En la salud pública, tenemos la oportunidad de destacar lo que considero «verdades encarnadas»: los impactos reales de las políticas y la política en la salud de las personas, independientemente de la retórica.
Esto es fascinante porque capta tanto las influencias a nivel macro como su impacto directo en los individuos. Solo una pregunta más, si me lo permite. Usted tocó este tema brevemente, pero me encantaría saber más: ¿Qué espera que un público informado pueda aprender de investigaciones como esta? ¿Cómo cree que influirá en las decisiones electorales?
El objetivo de llevar a cabo este tipo de investigación científica crítica es utilizar datos públicos que puedan probarse y debatirse abiertamente. Hemos identificado asociaciones que creemos que proporcionan evidencia sólida, no de causalidad, sino de conexiones significativas. Hemos considerado explicaciones alternativas y pocas, si es que hay alguna, son convincentes. Nuestros hallazgos muestran que las cuatro métricas que utilizamos para medir el conservadurismo político están vinculadas a peores resultados de salud a nivel estatal. No se trata de opiniones; se trata de observar los impactos físicos reales que estas medidas políticas tienen sobre la salud de las personas.
Esto debería llevarnos a preguntarnos: ¿en qué clase de mundo queremos vivir? ¿Qué clase de mundo queremos para las generaciones futuras? Las consecuencias para la salud son reales y se manifiestan en los cuerpos de cada individuo, pero los individuos también son, necesariamente, parte de una sociedad más grande. Es crucial destacar estas interconexiones.
En cuanto a las medidas específicas que las personas podrían adoptar, nuestros hallazgos sugieren la importancia de tener un seguro médico. Pero, ¿de qué forma debería ser? Quienes se ocupan de las políticas sanitarias, que no es mi área específica, debatirán la mejor manera de lograr una atención sanitaria para todos. Las opiniones varían desde considerar la salud como un derecho universal (como defienden los médicos por un programa nacional de salud) hasta apoyar la expansión de Medicaid, pasando por quienes prefieren un sistema puramente privado sin participación del gobierno.
Se trata de debates que deben realizarse, pero que no deben basarse únicamente en perspectivas económicas o políticas, sino en las repercusiones reales en la vida y la salud de las personas. Prevenir el sufrimiento innecesario es fundamental para la salud pública, por lo que este campo debe basarse en la justicia social. Nuestro objetivo debe ser exponer las desigualdades para que las personas puedan estar informadas y defender políticas y recursos que creen condiciones en las que todos puedan prosperar.
