Resumen
Este primer artículo de una serie de tres partes de The Lancet combina revisiones narrativas y sistemáticas con análisis originales y metaanálisis para evaluar tres hipótesis sobre un patrón dietético basado en alimentos ultraprocesados. La primera hipótesis —que este patrón está desplazando globalmente las dietas tradicionales centradas en alimentos integrales y su preparación culinaria en platos y comidas— se sustenta en décadas de encuestas nacionales sobre consumo y compra de alimentos, y en datos recientes de ventas globales. La segunda —que este patrón provoca un deterioro de la calidad de la dieta, especialmente en relación con la prevención de enfermedades crónicas— se confirma mediante encuestas nacionales sobre consumo de alimentos, grandes cohortes y estudios de intervención que muestran graves desequilibrios nutricionales; sobrealimentación impulsada por una alta densidad energética, hiperpalatabilidad, textura blanda y matrices alimentarias alteradas; menor ingesta de fitoquímicos beneficiosos para la salud; y mayor ingesta de compuestos tóxicos, disruptores endocrinos y clases y mezclas de aditivos alimentarios potencialmente perjudiciales. La tercera y última hipótesis —que este patrón aumenta el riesgo de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta a través de diversos mecanismos— está respaldada por más de 100 estudios prospectivos, metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados y estudios mecanísticos que abarcan resultados adversos en casi todos los sistemas orgánicos. La totalidad de la evidencia respalda la tesis de que la sustitución de patrones dietéticos arraigados por alimentos ultraprocesados es un factor clave en la creciente carga mundial de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta. Dos artículos complementarios de esta serie especifican acciones políticas y estrategias más amplias de salud pública para promover, proteger y apoyar dietas basadas en alimentos frescos y mínimamente procesados, y prevenir su sustitución por alimentos ultraprocesados.
Este es el primero de una serie de tres artículos sobre alimentos ultraprocesados y la salud humana. Todos los artículos de la serie están disponibles en thelancet.com/series/ultra-processed-food
Introducción
Un comentario de 2009 1 y publicaciones posteriores 2–5 propusieron que el propósito y el alcance del procesamiento industrial de alimentos habían cambiado a nivel mundial en las últimas décadas, con efectos nocivos —y pasados por alto— para la salud humana, especialmente las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.
En lugar de servir principalmente para prolongar la vida útil de los alimentos integrales, preservar o mejorar sus propiedades sensoriales o facilitar la preparación culinaria, el procesamiento industrial de alimentos se ha orientado cada vez más a la creación de sustitutos de alimentos integrales y su preparación como platos y comidas. En la búsqueda de mayores ganancias, especialmente por parte de las corporaciones transnacionales, surgieron nuevas tecnologías de procesamiento. A diferencia de los métodos tradicionales, como el secado, la refrigeración, la congelación, la pasteurización, la fermentación, el horneado, la salazón, la adición de azúcar, el embotellado y el enlatado, que preservan en gran medida la estructura natural de los alimentos y mejoran su durabilidad, palatabilidad y versatilidad culinaria, estas nuevas tecnologías alteran las matrices alimentarias, modifican químicamente sus componentes y los combinan con aditivos para producir productos listos para el consumo, duraderos y muy sabrosos. 1–5
Este cambio, que fue común en algunos países de altos ingresos después de la Segunda Guerra Mundial, se aceleró en la década de 1980 con la desregulación de la inversión extranjera y la globalización de la industria alimentaria corporativa, en paralelo con los aumentos mundiales de la obesidad2,6 y otras enfermedades crónicas relacionadas con la dieta, como la diabetes tipo 2,7 el cáncer colorrectal8 y la enfermedad inflamatoria intestinal.9
Como resultado de estas nuevas tecnologías, se introdujo un nuevo sistema de clasificación de alimentos que consideraba el alcance y la finalidad del procesamiento industrial al que se someten los alimentos antes de su consumo. 1 Este sistema, posteriormente actualizado y denominado Nova, 4,5,10 identifica cuatro grupos de alimentos, de los cuales el cuarto (y el más procesado) se denomina alimentos ultraprocesados (UPF). Los UPF son formulaciones comerciales de marca elaboradas con ingredientes económicos, con poco o ningún alimento integral, diseñadas para competir con los otros tres grupos de Nova y su preparación como platos y comidas, y maximizar los beneficios corporativos.
Entre otros usos, como la estructuración de pautas dietéticas, 11 Nova permite medir la exposición a nivel individual y poblacional al patrón dietético ultraprocesado al calcular la proporción dietética de UPF (como porcentaje), ya sea por energía o peso. 12 En las publicaciones mencionadas, 1–5 se propusieron tres hipótesis sobre el patrón dietético ultraprocesado. La primera hipótesis propone que el patrón dietético ultraprocesado ha desplazado, y continúa desplazando, patrones establecidos desde hace mucho tiempo basados en los tres primeros grupos de Nova y su preparación como platos y comidas. La segunda hipótesis sugiere que dicho patrón degrada varios aspectos de la calidad dietética relacionados con enfermedades crónicas, incluidos, entre otros, los perfiles nutricionales. La tercera hipótesis es que la exposición al patrón dietético ultraprocesado aumenta el riesgo de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta a través de varios mecanismos. La tesis que surge de estas hipótesis es que el desplazamiento de patrones dietéticos establecidos desde hace mucho tiempo por UPF es un impulsor clave de la creciente carga global de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.
Mensajes clave
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Los alimentos ultraprocesados (UPF), el cuarto grupo del sistema de clasificación de alimentos Nova, son formulaciones comerciales de marca elaboradas con ingredientes económicos extraídos o derivados de alimentos integrales, combinados con aditivos y que, en su mayoría, contienen poco o nada de alimento integral. Los UPF están diseñados para competir con los otros tres grupos de Nova y maximizar las ganancias de la industria.
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Una alta proporción de UPF en la dieta define el patrón dietético ultraprocesado. Este patrón está desplazando las dietas tradicionales basadas en los otros tres grupos Nova en la mayoría de las regiones del mundo, y se prevé una mayor expansión donde aún no se ha convertido en la norma.
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Los metaanálisis de estudios prospectivos muestran asociaciones entre el patrón dietético ultraprocesado y un mayor riesgo de sobrepeso u obesidad, obesidad abdominal, diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfermedad o mortalidad cardiovascular, enfermedad cardíaca coronaria o mortalidad, enfermedad o mortalidad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad de Crohn, depresión y mortalidad por todas las causas.
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Las estimaciones de riesgo agrupadas (ingesta alta versus baja de UPF) fueron similares (a la inversa) a los efectos protectores de la dieta mediterránea.
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Estudios experimentales, que consisten en ensayos clínicos y comunitarios y estudios mecanicistas, apoyan la asociación entre el patrón dietético ultraprocesado y la obesidad.
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Los mecanismos plausibles de daño incluyen desequilibrios nutricionales, comer en exceso, consumo reducido de fitoquímicos protectores de la salud, contaminantes tóxicos del procesamiento o envasado, aditivos nocivos y mezclas de aditivos, y la posterior inflamación, disglucemia, dislipidemia, disbiosis del microbioma y disfunción renal o hepática.
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La totalidad de la evidencia apoya la tesis de que el desplazamiento de patrones alimentarios establecidos desde hace mucho tiempo por los UPF es un factor clave de la creciente carga mundial de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.
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La investigación sobre el efecto de los UPF en la salud humana continuará, pero esto no debe retrasar las políticas y acciones de salud pública a todos los niveles, diseñadas para restaurar, preservar, proteger y promover dietas basadas en alimentos integrales y su preparación en platos y comidas, acciones que se han demorado. Estas acciones se describen en el segundo y tercer artículo de esta serie.
Este primer artículo de una serie de tres partes de The Lancet sobre alimentos ultraprocesados y salud humana combina revisiones narrativas y sistemáticas con análisis originales y metaanálisis para examinar la evidencia que sustenta estas hipótesis. Partiendo de esta base, el segundo artículo de la serie presenta medidas políticas para reducir la proporción de ultraprocesados en la dieta y promover sistemas alimentarios más saludables.<sup> 13 </sup> El tercer artículo de esta serie describe los determinantes comerciales de las dietas ultraprocesadas y las estrategias para impulsar una respuesta global de salud pública.<sup> 14 </sup> En conjunto, esta serie argumenta que el aumento de los ultraprocesados en la dieta humana constituye un nuevo e importante desafío para la salud pública mundial, y que se necesitan políticas públicas urgentes y coordinadas, así como acciones colectivas, para abordar sus crecientes impactos.
El sistema de clasificación de alimentos Nova y los niveles y distribución del consumo de alimentos ultraprocesados
Nova identifica el procesamiento industrial de alimentos como los métodos físicos, biológicos y químicos aplicados por la industria a los alimentos después de la cosecha y antes de su preparación culinaria y consumo (ya sea en casa o en otro lugar). Estos métodos incluyen aquellos utilizados para obtener y modificar sustancias alimenticias y combinarlas en productos finales, y el uso de aditivos. Con base en el alcance y propósito del procesamiento industrial, Nova clasifica todos los alimentos y productos alimenticios, incluyendo los ingredientes individuales de las preparaciones culinarias, en cuatro grupos: (1) alimentos sin procesar o mínimamente procesados; (2) ingredientes culinarios procesados; (3) alimentos procesados; y (4) UPF. Hemos resumido la definición y características de cada grupo de Nova y abordamos la justificación de las tres hipótesis examinadas en este documento de la Serie ( panel 1 ).
Panel 1
El sistema de clasificación de alimentos Nova basado en el alcance y el propósito del procesamiento industrial de alimentos
Alimentos no procesados o mínimamente procesados (grupo Nova 1)
Este grupo consiste en alimentos en su estado natural o alterados por procesos industriales que preservan en gran medida su estructura natural (matriz), como la eliminación de partes no comestibles o no deseadas, el corte, el secado, la trituración, la molienda, el fraccionado, el tostado, la ebullición, la pasteurización, la refrigeración, la congelación, la colocación en contenedores, el envasado al vacío y la fermentación sin alcohol. Estos procesos no añaden sal, azúcar, aceites o grasas, ni otras sustancias alimentarias, al alimento original. La vida útil de los granos (cereales), legumbres (legumbres secas), verduras (incluidas hierbas y especias), frutas, frutos secos, hongos, leche, carne, aves, pescado y otros alimentos integrales se extiende por estos procesos, lo que permite que los alimentos se almacenen durante más tiempo, haciendo que su preparación sea más fácil o más diversa, y a menudo haciéndolos más agradables. Muchos alimentos no procesados o mínimamente procesados a menudo se sazonan y cocinan con ingredientes culinarios procesados en cocinas domésticas o restaurantes y se consumen como platos y comidas recién preparados.
Ingredientes culinarios procesados (grupo Nova 2)
Estas sustancias se obtienen directamente de los alimentos del grupo 1 o de la naturaleza, como los aceites, la mantequilla, la manteca de cerdo, el azúcar de mesa, la miel y la sal, mediante procesos industriales como el prensado, la centrifugación, el refinado, la evaporación, la extracción o la minería. Estas sustancias no se consumen solas, sino que se utilizan para sazonar y cocinar alimentos del grupo 1 y transformarlos en platos y comidas recién preparados.
Alimentos procesados (grupo Nova 3)
Los alimentos del grupo 3 son aquellos del grupo 1 que han sido modificados por la industria mediante la adición de sal, azúcar, aceite u otros ingredientes del grupo 2, con métodos de preparación similares a los utilizados en cocinas domésticas o restaurantes. Estos alimentos incluyen verduras en salmuera, frutas en almíbar, pescado enlatado y curado, panes y quesos, y cualquier alimento o bebida comercial elaborado con alimentos del grupo 1 e ingredientes del grupo 2. Estos alimentos pueden consumirse solos o como parte de platos y comidas recién preparados. El objetivo principal del procesamiento de alimentos en este grupo es aumentar la durabilidad de los alimentos del grupo 1 y modificar o mejorar sus cualidades sensoriales.
Alimentos ultraprocesados (UPFs; grupo Nova 4)
Los UPF son formulaciones comerciales de marca elaboradas con ingredientes económicos extraídos o derivados de alimentos integrales y combinados con aditivos. La mayoría contiene poco o nada de alimento integral y están diseñados para competir con los otros tres grupos Nova (y, por lo tanto, con platos y comidas recién preparados) y maximizar las ganancias de la industria. Los UPF se crean mediante procesos secuenciales, comenzando con el fraccionamiento de cultivos de alto rendimiento (p. ej., soja, maíz, trigo, caña de azúcar y frutos de palma) en almidones, fibra, azúcares, aceites y grasas, y proteínas. Estos componentes se modifican químicamente (p. ej., mediante hidrólisis, hidrogenación e interesterificación) y se combinan mediante el uso de técnicas industriales (p. ej., extrusión, moldeo y prefritura). Los restos y desechos de carne se utilizan a menudo en productos cárnicos. Se utilizan sabores, colorantes, emulsionantes y otras clases de aditivos con funciones cosméticas para que el producto final tenga un aspecto, tacto, sonido, olor y sabor agradables, y a menudo hiperpalatables. Un embalaje atractivo que a menudo lleva consigo afirmaciones sobre la salud implícitas o reales, generalmente elaborado con materiales sintéticos, concluye la secuencia de procesos.
Los ingredientes y procesos económicos que aportan valor económico son esenciales para el objetivo principal del ultraprocesamiento de alimentos: la creación de sustitutos rentables, de marca y uniformes para todos los demás grupos de alimentos Nova, que puedan comercializarse globalmente (especialmente por empresas transnacionales). Los ingredientes y procesos empleados en la fabricación de los ultraprocesadores de alimentos (ULP) los hacen típicamente duraderos (es decir, con fechas de caducidad extendidas), convenientes (listos para consumir en cualquier momento y lugar) y muy apetecibles (diseñados e incluso anunciados como adictivos). Estas cualidades son muy atractivas para minoristas, empresas de catering y consumidores, por lo que los UPF suelen consumirse en exceso.
El azúcar, la grasa o la sal (o sus combinaciones) son ingredientes comunes de los ultraprocesadores de alimentos (UPF), generalmente en concentraciones más altas que en los alimentos procesados. Otros ingredientes comunes, también presentes en los alimentos procesados, son los conservantes y otros tipos de aditivos que prolongan su vida útil. Sin embargo, lo que distingue a los UPF de los alimentos procesados son las sustancias alimentarias de uso industrial exclusivo (o casi exclusivo), como los aislados de proteínas vegetales, la carne separada mecánicamente y los almidones y aceites modificados, y los aditivos sensoriales, como colorantes, aromas, potenciadores del sabor, edulcorantes no azucarados y emulsionantes. Nova identifica estas sustancias como marcadores específicos del ultraprocesamiento de alimentos, y su presencia en la lista de ingredientes de un producto lo caracteriza como ultraprocesado. 4
Los UPF incluyen todos los refrescos carbonatados; zumos y bebidas de frutas reconstituidos; cacao, otras bebidas lácteas modificadas y bebidas energéticas; yogures aromatizados; productos de confitería; margarinas; carnes o pescados curados con nitritos o nitratos añadidos; nuggets y palitos de aves y pescado, salchichas, perritos calientes, fiambres y otros productos cárnicos reconstituidos; sopas instantáneas en polvo, fideos y postres; fórmulas infantiles y productos de continuación; y productos relacionados con la salud y el adelgazamiento, como batidos y polvos sustitutivos de comidas. Los UPF también incluyen otras formulaciones comerciales de marca cuando contienen, como suele ser el caso, sustancias alimenticias destinadas a un uso industrial exclusivo o predominante, o aditivos con funciones cosméticas, o ambos. Algunos ejemplos son los panes envasados producidos en masa, los cereales para el desayuno, los pasteles, las tartas, los helados, las galletas y los bizcochos, los aperitivos dulces o salados, los sustitutos de carne de origen vegetal y los productos preparados y listos para calentar, como hamburguesas, tartas, pastas y pizzas.
El grupo Nova 4 es una amplia gama de productos que varían ampliamente en composición, procesamiento y perfiles nutricionales. Algunos UPF (p. ej., yogures, cereales para el desayuno y panes envasados) pueden ser superiores a otros (p. ej., refrescos, galletas y productos cárnicos reconstituidos). Sin embargo, dentro de cada categoría de alimentos, las características de composición y procesamiento de las versiones ultraprocesadas las hacen inferiores a sus contrapartes no ultraprocesadas. Por ejemplo, los yogures ultraprocesados, a menudo hechos de leche desnatada en polvo, almidones modificados, edulcorantes con o sin azúcar, emulsionantes, saborizantes y colorantes, son inferiores a los yogures naturales con frutas frescas. Los cereales para el desayuno ultraprocesados, hechos de azúcar, almidones extruidos y aditivos, son inferiores a la avena cortada en acero mínimamente procesada. Los panes integrales ultraprocesados, hechos con harina refinada, salvado y germen añadidos, y emulsionantes, son inferiores a los panes procesados hechos con harina integral y sin emulsionantes. Los refrescos son claramente menos saludables que el agua o los jugos de fruta 100% pasteurizados; las galletas menos saludables que las frutas y los frutos secos; y los productos cárnicos reconstituidos menos saludables que los platos de carne recién preparados. Las posibles excepciones, como las fórmulas infantiles ultraprocesadas en comparación con la leche de vaca mínimamente procesada (aunque no la leche humana), o las hamburguesas vegetales ultraprocesadas en comparación con las hamburguesas de carne procesada (aunque no el tofu procesado o el tempeh), no invalidan la regla general de que las versiones ultraprocesadas de los alimentos son inferiores a sus contrapartes no ultraprocesadas. Esta regla es lo que respalda las hipótesis de que el desplazamiento de los patrones dietéticos basados en los grupos Nova 1-3 por el patrón ultraprocesado está relacionado con el empeoramiento de la calidad de la dieta y un mayor riesgo de múltiples enfermedades.
El análisis de las encuestas nacionales de ingesta de alimentos en 36 países, todas utilizando Nova, muestra que la proporción dietética promedio de UPF (como porcentaje de la ingesta total de energía) varía del 9% (en Irán) al 60% (en los EE. UU.). 15–30 El análisis también revela que esta proporción se correlaciona con la riqueza nacional ( r = 0,45; IC del 95%: 0,20–0,70), pero también está influenciada por factores culturales y otros factores de los sistemas alimentarios. Por ejemplo, la proporción dietética de UPF se mantiene por debajo del 25% en los países de altos ingresos del sur de Europa (es decir, Italia, Chipre, Grecia y Portugal) y Asia (es decir, Taiwán y Corea del Sur), pero supera el 40% (en Australia y Canadá) o el 50% (en el Reino Unido y los EE. UU.) en otras naciones de altos ingresos ( apéndice pág. 1 ).
Dentro de los países, la proporción de UPF en la dieta tiende a ser elevada en los grupos con un nivel socioeconómico alto, donde la ingesta general de UPF es baja, y en los grupos con un nivel socioeconómico bajo, donde la ingesta general de UPF es alta ( apéndice pág. 2 ). 15–18,24–26,31–35 Este patrón refleja la distribución socioeconómica de la obesidad, 36 lo que indica que los UPF, al igual que la obesidad, 37 afectan primero a las poblaciones más ricas antes de propagarse a los grupos con ingresos más bajos.
El patrón alimentario ultraprocesado: tendencias temporales a nivel mundial
Evaluamos la primera hipótesis mediante una revisión narrativa de estudios, que aplicó Nova a tres o más encuestas de compra o consumo de alimentos representativas a nivel nacional, realizadas durante décadas en el mismo país. Se identificaron estudios relevantes con base en el conocimiento y la amplia experiencia de los autores en el campo. Además, realizamos análisis originales de los datos de ventas de alimentos de Euromonitor International en 93 países. 38
La contribución energética de los UPF a las compras totales de alimentos de los hogares casi se triplicó en España 39 en tres décadas (11,0% a 31,7%), más del doble en Canadá 40 en ocho décadas (24,4% a 54,9%), y aumentó del 10% al 23% en México 41 y Brasil 42 en cuatro décadas ( figura 1 ). En Argentina, esta contribución aumentó del 19% al 29% en tres décadas. 43 En China (3,5% a 10,4%), 30 y Corea del Sur (12,9% a 32,6%), 44 la baja proporción dietética de UPF se triplicó en tres décadas. En los EE. UU. 20,45 y el Reino Unido, 25 donde la ingesta ya estaba por encima del 50%, solo aumentó ligeramente en dos décadas, lo que indica que los patrones dietéticos en estos países ya están bien establecidos. Todos los estudios informaron tendencias crecientes estadísticamente significativas, excepto el estudio del Reino Unido.
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Figura 1 Tendencias temporales de la proporción de UPF en nueve países estimadas a partir de encuestas nacionales repetidas sobre compra o consumo de alimentos
De 2007 a 2022, las ventas anuales per cápita de UPF aumentaron un 60% (20,3 kg a 32,2 kg) en Uganda, el único país de bajos ingresos evaluado por Euromonitor; un 40% (45,3 kg a 63,3 kg) en los países de ingresos medianos bajos (n = 22); y casi un 20% (104,0 kg a 121,6 kg) en los países de ingresos medianos altos (n = 26; figura 2 ). Los diez subgrupos de UPF (bebidas carbonatadas azucaradas, bebidas no carbonatadas azucaradas, productos horneados, refrigerios dulces, comidas preparadas, refrigerios salados, productos lácteos, salsas y aderezos, productos cárnicos reconstituidos y otros alimentos sólidos) aumentaron. Las ventas generales de UPF en los países de altos ingresos (n = 44) se mantuvieron estables en aproximadamente 200 kg por persona, ya que la disminución de las ventas de bebidas carbonatadas azucaradas compensó los aumentos en otros subgrupos.
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Figura 2 Tendencias temporales en los datos de ventas de alimentos de Euromonitor International de UPF (en kg per cápita) en 93 países agrupados según niveles de ingresos, 2007-22
En el mismo período 2007-22, las ventas per cápita anuales generales y las ventas de los diez subgrupos de UPF aumentaron en el sur de Asia, el sudeste de Asia y África subsahariana (a partir de <100 kg), así como en Europa central, Europa oriental, América Latina y el Caribe, Asia central, Asia oriental, norte de África y Oriente Medio (a partir de entre 100 kg y 150 kg). Las ventas de UPF disminuyeron en América del Norte, Australasia y Europa occidental, donde las ventas ya superaban los 200 kg en 2007, debido a la disminución de las ventas de bebidas carbonatadas azucaradas y al aumento estable o moderado de las ventas de otros subgrupos de UPF. En América Latina y el Caribe, las ventas generales de UPF disminuyeron después de 2016 debido a la reducción de las ventas de bebidas azucaradas y a las tendencias estables en otros subgrupos ( figura 3 ).
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Figura 3 Tendencias temporales en los datos de ventas de alimentos de Euromonitor International de UPF (en kg per cápita) en 93 países agrupados por región, 2007-22
El patrón dietético ultraprocesado: efecto sobre la calidad de la dieta
Evaluamos la segunda hipótesis mediante una revisión narrativa de estudios observacionales basados en encuestas nacionales (con recordatorios dietéticos de 24 h), metanálisis y análisis agrupados de estos estudios, estudios observacionales de cohortes amplias (con recordatorios dietéticos de 24 h o cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos) y, en el caso de la ingesta energética, también estudios de intervención. Los estudios, todos con Nova, se identificaron con base en la experiencia y los conocimientos de los autores en este ámbito. Además, analizamos los datos de la cohorte NutriNet-Santé para evaluar la asociación entre la proporción de UPF en la dieta y la ingesta total de aditivos y mezclas de aditivos potencialmente dañinos.
Desequilibrios de múltiples nutrientes
Un metaanálisis de encuestas nacionales de 13 países (Australia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Corea del Sur, Estados Unidos, Francia, Italia, México, Portugal y el Reino Unido) mostró que las dietas con mayor aporte energético de UPF presentaban un mayor contenido de nutrientes directamente asociados con el riesgo de enfermedades crónicas (es decir, azúcares libres, grasas totales y grasas saturadas) y un menor contenido de nutrientes inversamente asociados con el riesgo de enfermedades crónicas (es decir, fibra, proteínas, potasio, zinc, magnesio y varias vitaminas). Un análisis posterior de ocho de los 13 países mostró que reducir la ingesta de UPF al quintil más bajo disminuiría sustancialmente la prevalencia de dietas con ingesta insuficiente de fibra o con exceso de densidad energética, azúcares libres o grasas saturadas, y reduciría el porcentaje de dietas inadecuadas en los cuatro parámetros entre un 69,4 % (en Canadá) y un 92,1 % (en Estados Unidos) .
Las encuestas nacionales de niños y adolescentes en Argentina, Australia, Brasil, Chile, Colombia, México, el Reino Unido y los EE. UU. mostraron que la proporción de energía de los UPF se correlacionaba positivamente con la densidad energética y los azúcares libres, e inversamente con la fibra. 48 También se encontraron asociaciones positivas entre la proporción de UPF y los perfiles de nutrientes relacionados con enfermedades crónicas en análisis transversales de grandes cohortes en Europa, 49–52 los EE. UU., 53 y Brasil. 54
Aumento de la ingesta energética
El metanálisis de 13 países predijo un aumento de 34,7 kcal (IC del 95 % : 14,7–54,7) en la ingesta diaria total de energía por cada aumento del 10 % en la proporción de UPF.46 Este aumento se alinea con las asociaciones lineales mostradas por el mismo metanálisis entre la proporción de UPF y los perfiles de nutrientes dietéticos que favorecen la ingesta excesiva de energía (es decir, altos niveles de azúcares libres, grasas totales y grasas saturadas, y bajos niveles de fibra y proteínas).
Un estudio estadounidense de la Universidad Drexel (Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.) evaluó a 14 adultos en una intervención conductual piloto de 8 semanas diseñada para reducir la ingesta de UPF. Se utilizaron tres recordatorios dietéticos de 24 horas antes y después de la intervención, y se observaron reducciones estadísticamente significativas en la ingesta energética diaria (de 2561 kcal a 1949 kcal), el número de UPF consumidos (de 11,5 a 6,2 al día) y la energía procedente de UPF (de 1944 a 993 kcal/día). 55
Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) cruzado de 2 semanas realizado por los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (NIH) comparó a 20 pacientes adultos hospitalizados con peso estable (IMC 27 ± 1,5 kg/m² ) que consumían una dieta ultraprocesada (~80 % de energía proveniente de UPF) o una dieta sin UPF. Las dietas se compararon en cuanto a calorías, densidad energética, macronutrientes, azúcar, sodio y fibra, pero difirieron en azúcar y fibra añadidos e intrínsecos, y en la densidad energética de bebidas y no bebidas. Los participantes consumieron aproximadamente 500 kcal más con la dieta UPF y comieron más rápido (con una mayor tasa de ingesta energética), a pesar de tener perfiles nutricionales equivalentes. 56 Los análisis post-hoc vincularon estas diferencias con la mayor densidad energética de los alimentos no procesados y el mayor contenido de alimentos hiperpalatables en la dieta ultraprocesada. 57
Un ensayo clínico aleatorizado cruzado similar de una semana de duración, realizado en el Hospital Universitario de Tokio (Tokio, Japón), con nueve adultos con sobrepeso u obesidad, comparó dietas ad libitum con UPF (es decir, 99,4 % de la ingesta energética total proveniente de UPF) con dietas ad libitum sin UPF (0 % de UPF), con las mismas calorías y macronutrientes. Durante la semana con UPF, los participantes consumieron 813 kcal/día más y consumieron menos masticables por caloría, en comparación con la semana sin UPF. 59–62
Otro mecanismo plausible para el aumento de la ingesta energética asociada con las dietas ultraprocesadas es la rápida administración de sustancias gratificantes e hiperpalatables (p. ej., carbohidratos y grasas refinados) 63 y aditivos que mejoran su sabor, olor, textura, sonido y sensación en boca. 64 Muchos UPF de consumo común son adictivos cuando se juzgan según los estándares utilizados para los productos de tabaco, incluido el uso compulsivo y el refuerzo. 64 Las estrategias de marketing para los UPF a menudo incluyen incentivos explícitos para el consumo excesivo, con frases como «Apuesto a que no puedes comer solo uno» y «una vez que explotas no puedes parar», y nombres de cereales como Krave. 65
Ingesta reducida de fitoquímicos protectores de la salud
El metaanálisis de 13 países mencionado anteriormente predijo que cuando los UPF representaban el 15 % de la ingesta energética total, la proporción de energía dietética de frutas, verduras y legumbres (es decir, fuentes de fitoquímicos protectores de la salud) era del 12,4 %. Cuando los UPF representaban el 75 % de la ingesta energética total, dicha proporción se reducía al 4 %. 46 Los análisis transversales de estudios de cohorte encontraron una relación inversa similar entre la proporción de UPF y estos alimentos protectores. 50–52 Además, estudios representativos a nivel nacional en EE. UU. encontraron asociaciones inversas lineales entre los quintiles de UPF y la ingesta de flavonoides, 66 y las concentraciones urinarias de fitoestrógenos. 67
Aumento de la ingesta de xenobióticos (sustancias extrañas a un sistema biológico)
Los compuestos tóxicos (por ejemplo, furanos, aminas heterocíclicas, hidrocarburos aromáticos policíclicos, acroleína, productos finales de glicación avanzada, acrilamida y ácidos grasos trans), aunque no todos son exclusivos de los UPF, a menudo se generan durante su fabricación. 68 La ingesta de UPF se asoció con concentraciones circulantes elevadas de biomarcadores de acrilamida en los EE. UU. 69 y ácidos grasos trans industriales en Europa. 70
Los productos químicos nocivos, como los ftalatos, los bisfenoles y las sustancias perfluoroalquiladas y polifluoroalquiladas (PFAS), que son disruptores endocrinos conocidos, 71 pueden filtrarse de los envases que se usan comúnmente para los UPF con una vida útil prolongada, o de los UPF que se consumen directamente del envase. 68 Estudios representativos a nivel nacional de los EE. UU. encontraron concentraciones urinarias más altas de PFAS en personas con una mayor ingesta de UPF. 72,73 Durante el embarazo, una mayor ingesta de UPF se asoció con mayores concentraciones maternas de ftalatos 74 y PFAS del cordón umbilical. 75
Las dietas con una mayor proporción de UPF tienden a contener más clases o mezclas de aditivos perjudiciales para la salud, como emulsionantes, 76-78 potenciadores del sabor, 79,80 edulcorantes no azucarados, 81-86 colorantes, 87-89 y combinaciones de los mismos.90 Dentro de la cohorte NutriNet–Santé (n=110 925), los participantes en el quintil de mayor proporción de UPF en la dieta tenían ingestas diarias medias más altas de emulsionantes (aumento del doble), potenciadores del sabor (aumento del triple), edulcorantes no azucarados (aumento de cinco veces), colorantes (aumento de 15 veces), mezclas de emulsionantes y colorantes (aumento del doble) y mezclas de emulsionantes, colorantes y edulcorantes no azucarados (aumento de cinco veces), que los del quintil de menor proporción de UPF en la dieta ( apéndice pág. 6 ).
El patrón alimentario ultraprocesado: impacto en el riesgo de enfermedades crónicas
La hipótesis 3 ha sido examinada en numerosos estudios observacionales prospectivos y algunos estudios intervencionistas y mecanísticos, todos ellos con Nova. Aquí presentamos los hallazgos de nuestra revisión sistemática con metanálisis de los estudios observacionales, junto con una revisión narrativa de los estudios intervencionistas y mecanísticos.
Estudios prospectivos observacionales
Debido al reducido número de estudios realizados en niños y adolescentes —que generalmente mostraron asociaciones prospectivas con marcadores de riesgo cardiometabólico a corto y largo plazo, incluyendo aumentos en el peso corporal, la masa grasa, la circunferencia de la cintura y las anomalías lipídicas en sangre 91–94— , nuestra revisión sistemática se centró exclusivamente en adultos. Los métodos utilizados en la revisión y los metanálisis se detallan ( panel 2 ). Nuestra revisión identificó 12 831 registros; 359 se sometieron a un cribado completo y 104 cumplieron los criterios de inclusión ( apéndice, pág. 7 ).
Panel 2
Métodos utilizados en la revisión sistemática y metaanálisis de estudios prospectivos sobre la asociación entre la ingesta de alimentos ultraprocesados y los resultados de enfermedades crónicas en adultos
Estrategia de búsqueda
Esta revisión sistemática se registró en PROSPERO (CRD42022351111) y se realizó siguiendo las directrices PRISMA 95 y MOOSE 96. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta el 4 de julio de 2024: PubMed (MEDLINE), Scielo, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Web of Science, Scopus y Embase. Se identificaron estudios adicionales mediante Google Académico, literatura gris y las listas de referencias de los artículos incluidos.
Para aumentar la sensibilidad, utilizamos únicamente términos de búsqueda relacionados con la exposición (es decir, «ultraprocesado», «ultraprocesado», «alimento ultraprocesado», «alimento ultraprocesado» y «alimento ultraprocesado») para abarcar todos los estudios sobre alimentos ultraprocesados (UPF) y sus resultados en salud. Las estrategias de búsqueda se adaptaron a cada base de datos, centrándose en los términos incluidos en títulos, resúmenes o encabezamientos de materia.
Criterios de inclusión
Se incluyeron estudios prospectivos en adultos que informaron la ingesta de UPF, clasificados según el sistema Nova. Se excluyeron los estudios centrados en enfermedades no crónicas, realizados durante el embarazo o restringidos a subgrupos específicos de UPF, así como los estudios en animales, los estudios in vitro, las revisiones y las revisiones sistemáticas. Se incluyeron estudios sobre mortalidad por cualquier causa, ya que el 75 % de las muertes a nivel mundial se deben a enfermedades crónicas. 97
Selección de estudios
Dos revisores capacitados, bajo la supervisión de MLCL, revisaron de forma independiente los títulos, resúmenes y textos completos. MLCL resolvió los desacuerdos.
Evaluación de la calidad del estudio
MLCL, RBL, LFMR y GCA evaluaron la calidad de los estudios utilizando la escala de Newcastle-Ottawa.98 Cada estudio fue evaluado independientemente por dos investigadores y los desacuerdos se resolvieron por consenso entre todos los evaluadores.
Análisis estadístico
Realizamos metanálisis de efectos aleatorios para estimar el riesgo relativo del mayor y menor consumo de UPF y los resultados de salud (para todos los resultados de salud con ≥4 estudios). Se agruparon algunos resultados: sobrepeso y obesidad, incidencia y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria, e incidencia y mortalidad por enfermedades cerebrovasculares.
Los estudios que informaron las razones de probabilidades se convirtieron en razones de riesgo relativas antes de su inclusión en los metanálisis. 99 Cuando dos estudios usaron la misma cohorte y resultado (p. ej., cohorte del Biobanco del Reino Unido), 100,101 seleccionamos el estudio más reciente. 101 Para un estudio que informó las razones de riesgo relativas por sexo, agrupamos los resultados mediante un modelo de efectos fijos. 53 Nos pusimos en contacto con los autores de cuatro estudios 102–105 que informaron solo asociaciones continuas (p. ej., razones de riesgo relativas por cada aumento del 10 % en UPF) para obtener la razón de riesgo relativa para la ingesta alta versus baja de UPF. La heterogeneidad se cuantificó mediante I 2. 106 Se realizaron análisis de sensibilidad excluyendo estudios con puntuaciones de Newcastle-Ottawa inferiores a 7 y estudios con menos de 10 000 participantes. Para los resultados con tres estudios, presentamos una revisión narrativa. Para los resultados con uno o dos estudios, los hallazgos se presentaron en el apéndice (págs. 17–28 ).
Una descripción completa de los 104 estudios seleccionados 42,49–54,100–197 se encuentra en el apéndice (pp 8–13 ). Todos los estudios se publicaron entre 2016 y 2024, e incluyeron participantes de Europa (n = 55), América del Norte (n = 23), América Latina (n = 12), Asia (n = 11) y Oceanía (n = 1), y dos estudios multirregionales. Tres cuartas partes de estos estudios incluyeron más de 10 000 participantes, y un tercio incluyó más de 100 000. Los tiempos de seguimiento medianos y medios variaron de 1 a 46 años, pero en su mayoría fueron de 5 a 14 años. La ingesta de alimentos se evaluó mediante cuestionarios de frecuencia de alimentos (n = 63), recordatorios de 24 h (n = 29) o registros (n = 1) y cuestionarios de historial dietético (n = 11).
La exposición al patrón dietético ultraprocesado se midió como la proporción dietética por energía (n = 22) o por peso (n = 36), con valores medios que oscilaron entre el 9,2 % y el 48,6 % (energía) y el 4,9 % y el 41,0 % (peso). Otros estudios utilizaron la ingesta absoluta (es decir, en gramos o porciones por día) y la ajustaron para la ingesta total de alimentos. Todos los estudios controlaron las variables sociodemográficas; la mayoría se ajustaron para el tabaquismo y la actividad física (n = 96), el IMC (n = 79), el alcohol (n = 57) y los posibles mediadores dietéticos, incluidos los nutrientes clave (p. ej., sodio, grasas saturadas y azúcares añadidos) y los grupos de alimentos (p. ej., frutas, verduras y legumbres), o las puntuaciones de calidad de la dieta que combinan estos nutrientes y grupos de alimentos (n = 54). Solo un estudio declaró la financiación de la industria.
Se calificaron 85 estudios como de buena calidad (es decir, ≥7 de 9 puntos en la escala de Newcastle-Ottawa), 98 estudios como de calidad regular (5-6 puntos) y uno como de calidad deficiente (<5 puntos; apéndice, págs. 14-16 ).
De los 104 estudios, 92 informaron asociaciones entre la exposición a la dieta ultraprocesada y un mayor riesgo de padecer una o más enfermedades crónicas, incluyendo mortalidad por cualquier causa; morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares; y enfermedades gastrointestinales, respiratorias, renales, hepáticas, de la vesícula biliar, articulares, metabólicas y mentales. De estos 92 estudios, 78 informaron asociaciones de tendencia lineal estadísticamente significativas ( apéndice, págs. 17-24 ).
Los metanálisis de resultados con cuatro o más estudios (n = 72; figura 4 , apéndice págs. 25-26 ) incluyeron 58 estudios calificados como de buena calidad. El número de estudios por resultado varió de cuatro a 20, y el número de participantes varió de 28 814 a 960 638. En modelos ajustados al máximo, la alta exposición al patrón dietético ultraprocesado se asoció con un mayor riesgo de 12 resultados: sobrepeso u obesidad, obesidad abdominal, diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardiovascular o mortalidad, enfermedad cardíaca coronaria o mortalidad, enfermedad cerebrovascular o mortalidad, enfermedad renal crónica, enfermedad de Crohn, depresión y mortalidad por todas las causas. Los tamaños del efecto variaron de 1,14 (IC del 95 %: 1,06-1,23) para enfermedad cerebrovascular o mortalidad, a 1,90 (1,40-2,59) para enfermedad de Crohn. No se encontraron asociaciones entre la mortalidad por cualquier cáncer, la colitis ulcerosa y el cáncer colorrectal.
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Figura 4 Resultados de metanálisis de estudios prospectivos que evaluaron las asociaciones entre la exposición más alta versus la más baja al patrón dietético ultraprocesado y el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas.
Los resultados se mantuvieron sin cambios en un análisis de sensibilidad que excluyó los estudios de baja calidad, excepto para la enfermedad de Crohn, donde la asociación dejó de ser estadísticamente significativa (para dos estudios de alta calidad; apéndice, pág. 27 ). No se observaron cambios tras excluir los estudios con menos de 10 000 participantes, que eran más propensos al sesgo de publicación ( 198 ) ( apéndice, pág. 28 ).
En los resultados de tres estudios, el patrón dietético ultraprocesado se asoció con una mayor incidencia general de cáncer en los tres y con cáncer de mama posmenopáusico en uno. No se reportaron asociaciones en los tres estudios con cáncer de pulmón, próstata ni cáncer de mama premenopáusico. Los hallazgos de los resultados de uno o dos estudios se muestran en el apéndice (págs. 17-24 ).
Estudios de intervención
Los ECA a largo plazo sobre patrones alimentarios y enfermedades crónicas generalmente no son factibles por razones éticas, financieras o metodológicas. 199 Sin embargo, los dos ECA cruzados sobre dietas ad libitum con y sin UPF emparejadas por calorías y macronutrientes presentados y el estudio piloto de intervención conductual antes mencionado encontraron efectos significativos del patrón alimentario ultraprocesado sobre los cambios de peso.
En el ensayo de 2 semanas del NIH de EE. UU. con 20 participantes, la dieta UPF provocó un aumento de 0,9 kg (IC del 95 % 0,9–1,5) en el peso corporal y 0,4 kg (0,2–0,6) en la masa grasa, mientras que la dieta sin UPF provocó una reducción de 0,9 kg (0,3–1,5) en el peso corporal y 0,3 kg (0,1–0,5) en la masa grasa. 56
En el ensayo de Tokio de 1 semana con 9 participantes, la dieta UPF provocó un aumento de 2,2 kg (1,8–2,6) en el peso corporal y 0,7 kg (0,3–1,1) en la masa grasa, mientras que la dieta sin UPF provocó un aumento de 1,1 kg (0,5–1,6) en el peso corporal y una reducción de 0,4 kg (0,0–0,8) en la masa grasa. 58
En el estudio piloto de Drexel con 14 participantes, la intervención conductual de 8 semanas diseñada para reducir el consumo de UPF condujo a una reducción del peso corporal de 3,5 kg (1,8–5,2). 55
Estudios mecanicistas
Algunos estudios prospectivos realizaron análisis de mediación para identificar mecanismos a nivel dietético que vinculan un mayor consumo de UPF con el desarrollo de enfermedades crónicas. El estudio Moli-sani reveló que entre el 20 % y el 33 % de las asociaciones con la mortalidad por todas las causas y cardiovascular estaban mediadas por la ingesta de azúcar, mientras que la ingesta de grasas saturadas y sodio tuvo efectos mínimos. 52 Un estudio estadounidense de tres cohortes reveló que el 12 % de las asociaciones con la diabetes tipo 2 estaban mediadas por factores dietéticos (p. ej., ingesta de fibra, almidón refinado, azúcar añadido, sodio, minerales y aceites parcialmente hidrogenados). 135
Una revisión sistemática de 200 estudios, que incluyó 37 estudios prospectivos, informó que 64 de 66 asociaciones entre la ingesta de UPF y los resultados de enfermedades crónicas se mantuvieron estadísticamente significativas tras ajustar los parámetros de calidad de la dieta, como la ingesta de sodio, azúcar y grasas saturadas; la ingesta de frutas y verduras; y las puntuaciones compuestas de calidad de la dieta que combinan nutrientes y grupos de alimentos. Este hallazgo coincide con los ensayos de los NIH y Tokio. 56,58
En conjunto, la evidencia demuestra que el daño causado por el consumo de UPF no se debe únicamente al deterioro del perfil nutricional de la dieta. Como se analiza en la hipótesis 2, otros factores plausibles incluyen la hiperpalatabilidad, la alta densidad energética de los alimentos no bebibles, la alteración de las estructuras alimentarias, la textura blanda, el bajo contenido de fitoquímicos beneficiosos para la salud, los contaminantes tóxicos generados durante el procesamiento o liberados por los materiales de envasado, y las clases y mezclas de aditivos potencialmente nocivos. 57–62,66–89
Con respecto a los mecanismos fisiopatológicos que vinculan el patrón dietético ultraprocesado con un mayor riesgo de enfermedad o mortalidad, un estudio que involucró cohortes del Reino Unido y los EE. UU. mostró que los biomarcadores de la función hepática y la inflamación explicaron entre el 20 % y el 30 % de las asociaciones de la UPF con la mortalidad por todas las causas y cardiovascular. 131 En la cohorte del Biobanco del Reino Unido, la disglucemia, la dislipidemia y la inflamación explicaron entre el 1 % y el 10 % de las asociaciones con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 182 En la cohorte Moli-sani, los biomarcadores renales explicaron entre el 8 % y el 20 % de las asociaciones con la mortalidad por todas las causas y cardiovascular. 52
Críticas científicas e investigaciones futuras
Se han planteado críticas científicas válidas tanto al sistema de clasificación Nova como a la evidencia de los efectos nocivos de los UPF, y son bienvenidas. Estas críticas y posibles respuestas se resumen ( panel 3 ) y podrían utilizarse como marco para futuras investigaciones. Los intentos de las corporaciones, sus grupos de fachada y otros (generalmente con intereses contrapuestos) por desacreditar a Nova y la gran cantidad de evidencia que vincula las dietas ultraprocesadas con problemas de salud se abordan en el tercer artículo de esta serie.
Panel 3
Abordar las críticas científicas a la clasificación Nova y las dietas ultraprocesadas y orientar la investigación futura
Baja precisión en la definición de alimentos ultraprocesados (UPF)
Crítica
Los criterios de Nova para clasificar los UPF se basan en descriptores cualitativos y en la presencia de ingredientes y aditivos específicos, lo que podría introducir subjetividad y sesgo de clasificación, en particular cuando los conjuntos de datos dietéticos carecen de detalles.
Respuesta
Asignar algunos artículos dentro de los grupos Nova puede ser un desafío sin la capacitación adecuada y métodos estandarizados, 201 pero el uso de protocolos validados y evaluadores capacitados reduce las imprecisiones. 202 Los estudios que utilizan las mejores prácticas 203 han encontrado que los cuestionarios de frecuencia alimentaria son aceptablemente válidos y confiables para clasificar los alimentos utilizando Nova. 204-207 Además, la clasificación errónea de alimentos poco detallados (por ejemplo, pan) no parece afectar las conclusiones del estudio. 49 Se han desarrollado varios recordatorios dietéticos de 24 h y cuestionarios de frecuencia alimentaria diseñados específicamente para evaluar el consumo de los grupos de alimentos Nova 202,206,208-211 y podrían usarse en investigaciones futuras.
Pocos ensayos controlados aleatorios (ECA)
Crítica
La mayor parte de la evidencia existente sobre los efectos adversos para la salud de los UPF es observacional y no permite establecer definitivamente la causalidad. Se necesita más investigación, especialmente mediante ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Respuesta
Los RCTs a corto plazo (p. ej., los del NIH de EE. UU. 56 y el Hospital de Tokio 58 ) han demostrado efectos consistentes y biológicamente plausibles de las dietas ultraprocesadas sobre los precursores de la obesidad, incluyendo la ingesta total excesiva de energía y los aumentos en el peso corporal y la masa grasa. Estos experimentos respaldan la plausibilidad de las asociaciones con la incidencia de la obesidad observada en cohortes prospectivas a largo plazo. Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados que evalúen otras respuestas fisiológicas a corto plazo. Los ensayos a corto plazo son invaluables para probar la plausibilidad biológica, mientras que los estudios de cohortes prospectivos bien diseñados con suficiente seguimiento y un control sólido de factores de confusión proporcionan evidencia clave en la investigación nutricional a nivel de población. Ambos tipos de estudios son importantes y tienen roles complementarios. Como se dijo anteriormente, los RCTs a gran escala sobre patrones dietéticos y resultados a largo plazo rara vez son factibles.
Mecanismos desconocidos de los UPF en la salud
Crítica
Las vías biológicas a través de las cuales los UPF contribuyen a resultados adversos no están completamente establecidas y, por lo tanto, es prematuro incluir la reducción de UPF en las pautas dietéticas o implementar políticas regulatorias dirigidas a los UPF.
Respuesta
La amplitud de los resultados de salud vinculados a las dietas ultraprocesadas sugiere múltiples mecanismos de interacción, que probablemente tomarán décadas de investigación para dilucidar por completo. Ya hay evidencia sólida que respalda la plausibilidad de varios mecanismos que actúan solos o en combinación: desequilibrios graves de nutrientes; 46–52 comer en exceso 46,55,56,58 impulsado por UPF con altas densidades energéticas e hiperpalatabilidad, 57 así como matrices alimentarias degradadas y texturas blandas; 58–62 ingesta reducida de fitoquímicos saludables; 66,67 y mayor exposición a compuestos tóxicos, 69,70 disruptores endocrinos, 72–75 y clases y mezclas dañinas de varios aditivos. 76–90 Aunque estudios adicionales sobre estos mecanismos, incluidos nuevos RCT, son científicamente importantes y también podrían respaldar la regulación dirigida a subgrupos o ingredientes particulares de UPF, la evidencia existente es consistente con el conocimiento biológico y epidemiológico actual de cómo los UPF contribuyen al riesgo de enfermedad. Esta evidencia es más que suficiente para justificar la recomendación de la reducción del UPF en las pautas dietéticas y la implementación de políticas regulatorias del UPF.
Fumar tabaco implica la exposición a miles de compuestos químicos, muchos de los cuales son tóxicos o cancerígenos. 212 Se han realizado recomendaciones y acciones de salud pública sin conocer los efectos específicos de casi todos estos componentes, ya sea individualmente o en combinación. 213 Además, la dieta mediterránea se promueve ampliamente con un conocimiento incompleto de los mecanismos específicos que subyacen a sus efectos protectores, 214 y el estudio histórico de John Snow 215 que vincula los brotes de cólera con el agua contaminada, y su acción para bloquear la fuente, precedió al descubrimiento de Vibrio cholerae . Estos ejemplos ilustran que la acción eficaz de salud pública puede, y debe, guiarse por la evidencia epidemiológica, incluso en ausencia de una comprensión completa de los mecanismos.
Heterogeneidad del perfil nutricional dentro del grupo
Crítica
Los UPF varían en su composición nutricional, por lo que Nova podría pasar por alto distinciones relevantes para la salud y clasificar erróneamente ciertos alimentos como no saludables.
Respuesta
Si bien Nova no estratifica los UPF por contenido de nutrientes, explorar los efectos de los subgrupos de UPF en la salud según su perfil de nutrientes podría ser relevante para fines regulatorios, especialmente cuando los UPF dominan el suministro de alimentos (por ejemplo, en los EE. UU. y el Reino Unido) y se consideran políticas específicas para cada subgrupo.
Unos pocos estudios de cohorte prospectivos que han encontrado asociaciones directas entre la exposición al patrón dietético ultraprocesado y un mayor riesgo de resultados de enfermedades crónicas han intentado aislar los efectos en la salud de los subgrupos de UPF, con resultados mixtos según el subgrupo, el resultado y la cohorte. Por ejemplo, en las cohortes de Harvard, los yogures ultraprocesados y los postres lácteos se asociaron con mortalidad por todas las causas, 118 fragilidad, 177 y características de la enfermedad de Parkinson prodrómica; 216 no tuvieron asociación con la mortalidad cardiovascular; 118 y se asociaron inversamente con diabetes tipo 2 137 y enfermedades cardiovasculares. 217 En un estudio de cohorte brasileño, 218 seis subgrupos de UPF (snacks salados, snacks dulces, productos cárnicos, platos combinados, bebidas azucaradas y bebidas alcohólicas destiladas) se asociaron positivamente con al menos un resultado de enfermedad crónica. El pan envasado se asoció positivamente con trastornos de ansiedad e inversamente con el síndrome metabólico; los yogures y postres lácteos se asociaron inversamente con diabetes tipo 2; y los productos para untar no se asociaron con enfermedades crónicas. Sin embargo, todos estos estudios comparan los subgrupos de alimentos ultraprocesados con la dieta general sin alimentos ultraprocesados, lo que dificulta aislar los efectos específicos del ultraprocesamiento dentro de las categorías de alimentos y confunde los efectos del procesamiento con los del tipo de alimento. 219
Estudios futuros deberían comparar directamente los UPF con sus contrapartes mínimamente procesadas o procesadas, como yogures saborizados versus yogures naturales o cereales extruidos versus cereales integrales, para aislar mejor los efectos del ultraprocesamiento en sí. Sin embargo, los análisis de los efectos sobre la salud de subgrupos individuales de UPF, en lugar del patrón dietético general de ultraprocesados, enfrentan desafíos metodológicos. Estos incluyen la confusión causada por otros componentes alimenticios (tanto UPF como no UPF), la multicolinealidad entre los subgrupos de UPF y la ingesta total de UPF, el bajo consumo y la escasa variabilidad dentro de subgrupos específicos, y las pruebas de modelos múltiples sin corregir. Todos estos desafíos pueden comprometer la validez y precisión de las estimaciones. 220,221
Avanzar en el estudio de los UPF y sus efectos en la salud requiere una agenda de investigación multifacética. Más allá de los estudios que utilizan herramientas diseñadas específicamente para medir las ingestas del grupo Nova (que cada vez están más disponibles 202,206,208–211 ), las prioridades de investigación incluyen mecanismos que vinculan las dietas ultraprocesadas con daños multisistémicos; ECA sobre resultados de salud a corto plazo; y comparar los efectos en la salud de los subgrupos de UPF con sus contrapartes sin UPF ( panel 3 ). Se necesitan más esfuerzos de investigación en áreas como el cáncer, los trastornos mentales y las enfermedades gastrointestinales, respiratorias y hepáticas; las tendencias de ventas y consumo de UPF en países de bajos ingresos; la adicción relacionada con UPF, los efectos de UPF en la salud en niños y durante el embarazo; y los impactos de UPF en la salud a través de vías socioculturales, comerciales, económicas y ambientales.
Conclusión
En este artículo, resumimos cómo la evidencia acumulada apoya o refuta las tres hipótesis, que, de confirmarse, justifican la tesis de que el desplazamiento de patrones alimentarios establecidos desde hace mucho tiempo por los UPF es un factor clave de la creciente carga mundial de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.
Hipótesis 1: desplazamiento global de patrones alimentarios establecidos desde hace mucho tiempo
La proporción de UPF en la ingesta total de energía aumentó durante las últimas tres o cuatro décadas en ocho de nueve países de ingresos medios y altos con encuestas repetidas de consumo o compra utilizando Nova. Los aumentos fueron mayores en países con proporciones de UPF inicialmente bajas (es decir, <20%) y menores donde la proporción ya era alta (es decir, 50%). De 2007 a 2022, las ventas anuales de UPF (inicialmente <150 kg/persona) aumentaron en los países de ingresos bajos, ingresos medios-bajos y ingresos medios-altos, y en todas las regiones de ingresos bajos. Este aumento también fue evidente en los diez subgrupos de UPF de Euromonitor, lo que indica una distribución global uniforme de UPF. Las ventas de UPF en países de ingresos altos y regiones de ingresos más altos (≥200 kg/persona en 2007) disminuyeron ligeramente después de que cayeran las ventas de bebidas carbonatadas azucaradas, lo que probablemente se deba a un aumento en las políticas regulatorias dirigidas a estos productos. 13 Sin embargo, todos los demás subgrupos de UPF mostraron ventas estables o en aumento, lo que destaca la persistencia del patrón dietético ultraprocesado una vez establecido.
En conjunto, a pesar de los escasos datos procedentes de los países de bajos ingresos, las tendencias convergentes en el consumo, la compra y las ventas ponen de manifiesto el desplazamiento global de los patrones alimentarios establecidos desde hace mucho tiempo por los UPF e indican una propagación más rápida en regiones donde los UPF aún no son dominantes.
Hipótesis 2: deterioro extenso de la calidad de la dieta
Encuestas nacionales, cohortes extensas y tres estudios de intervención demuestran sistemáticamente que la exposición a la dieta ultraprocesada degrada considerablemente la calidad de la misma. Las consecuencias perjudiciales incluyen importantes desequilibrios nutricionales; múltiples características que promueven la sobrealimentación; una menor ingesta de fitoquímicos beneficiosos para la salud; y un mayor consumo de compuestos tóxicos, disruptores endocrinos y clases y mezclas de aditivos alimentarios potencialmente dañinos.
A pesar de la escasez de estudios en países de bajos ingresos y de las nuevas investigaciones sobre fitoquímicos y xenobióticos, la amplitud y la consistencia de la evidencia apoyan firmemente la conclusión de que la exposición al patrón dietético ultraprocesado degrada ampliamente la calidad de la dieta.
Hipótesis 3: alto riesgo de enfermedades crónicas
Nuestra revisión sistemática de 104 estudios prospectivos encontró 92 que mostraban una asociación entre el patrón dietético ultraprocesado y un mayor riesgo de resultados de enfermedades crónicas. Los metaanálisis de 15 resultados (con ≥4 estudios) encontraron asociaciones estadísticamente significativas para 12, incluidos: sobrepeso u obesidad; diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo cardiometabólico; enfermedades cardiovasculares, renales y gastrointestinales; depresión; y mortalidad por todas las causas. Las estimaciones agrupadas, basadas en modelos ajustados al máximo (a menudo conservadores debido al ajuste de mediadores potenciales) fueron similares en magnitud (en sentido inverso) a los efectos protectores del patrón dietético mediterráneo. 222 Después de la presentación inicial de este artículo de la serie, se informaron asociaciones similares entre el consumo de UPF y los resultados adversos para la salud en tres revisiones generales de metaanálisis. 223–225 Además, un estudio en ocho países con diferentes niveles de consumo de UPF estimó que los UPF representan entre el 4% (en Colombia) y el 14% (en los EE. UU. y el Reino Unido) de la mortalidad prematura por todas las causas. 226 Como se señaló anteriormente, dos RCT cruzados sobre precursores de enfermedades confirmaron la asociación con la obesidad, que fue reforzada por dos ensayos similares publicados poco antes de que se aceptara este artículo de la Serie. 227,228 La triangulación de la evidencia 229 —basándose en cuatro ensayos, análisis de mediación, comparaciones con y sin ajustes de nutrientes y grupos de alimentos, y hallazgos relacionados con la hipótesis 2— muestra que los efectos nocivos de las dietas ultraprocesadas resultan del deterioro de los perfiles nutricionales y otras características dietéticas, como la hiperpalatabilidad, las altas densidades energéticas, las texturas blandas, las estructuras alimentarias alteradas, los bajos contenidos de fitoquímicos, los contaminantes tóxicos, los disruptores endocrinos y los aditivos nocivos. Los análisis de mediación también identificaron biomarcadores de inflamación y de disfunciones hepáticas y renales como vías fisiopatológicas que vinculan el patrón dietético ultraprocesado con un mayor riesgo de enfermedad y mortalidad.
A pesar de las limitaciones de los estudios observacionales (p. ej., confusión residual y clasificación errónea no diferencial de la exposición), las asociaciones fueron consistentes en cohortes grandes y de alta calidad, y en algunos ensayos. En conjunto, la evidencia cumple siete de los nueve criterios de Bradford Hill para inferir causalidad. 230 Estos criterios son consistencia (es decir, aumento del riesgo observado repetidamente en muchos países y entornos por diferentes investigadores que utilizan diferentes métodos y diseños de investigación); fuerza (riesgo equivalente a la protección conferida por el patrón dietético mediterráneo); temporalidad (la exposición precede al resultado); gradiente biológico (cuanto mayor sea la proporción dietética de UPF, mayor será el riesgo de enfermedades); plausibilidad (coherente con un amplio deterioro de la calidad de la dieta y múltiples mecanismos fisiopatológicos potenciales); coherencia (sin conflicto con los hechos conocidos de la historia natural y la biología de las enfermedades identificadas); y experimento (aumento del peso corporal y la masa grasa). Los criterios de especificidad y analogía no se aplican debido a la multiplicidad de resultados y la ausencia de exposiciones equivalentes.
Por lo tanto, la evidencia acumulada sobre las tres hipótesis apoya la tesis de que el desplazamiento de los patrones alimentarios establecidos desde hace mucho tiempo por los UPF es un factor clave de la creciente carga mundial de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta ( figura 5 ).
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Figura 5 Tres hipótesis que sustentan la tesis de que el desplazamiento de los patrones alimentarios establecidos desde hace mucho tiempo por los UPF es un factor clave de la creciente carga mundial de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la dieta
Si bien se justifica claramente más investigación, la necesidad de mayor evidencia no debe retrasar la acción de salud pública. Las políticas que promueven y protegen patrones alimentarios basados en una variedad de alimentos integrales y su preparación en platos y comidas, y que desalientan la producción y el consumo de ultraprocesados, son inaplazables. Estas políticas son particularmente urgentes en países donde el patrón alimentario ultraprocesado aún no prevalece. Estas estrategias deben complementar, y no reemplazar, las políticas y acciones existentes diseñadas para reducir el consumo de productos con alto contenido de grasas añadidas, azúcar o sal, y el consumo excesivo de carne roja, ya que dicho consumo es perjudicial independientemente del nivel de procesamiento. Estas estrategias se analizan en los artículos segundo y tercero de esta serie.
Colaboradores
CAM desarrolló el primer borrador del manuscrito con las contribuciones de MLCL, ES-M y GC. CAM fue responsable de la financiación, la administración de los estudios encargados y la codirección de la serie The Lancet sobre alimentos ultraprocesados y salud humana. CAM y MLCL fueron responsables de la revisión sistemática y los metanálisis. MLCL, RBL, LFMR y GCA evaluaron la calidad de los estudios incluidos en la revisión sistemática mediante la Escala de Newcastle-Ottawa. Todos los autores contribuyeron al diseño del manuscrito y a la revisión y redacción de varios borradores, incluido el borrador final.
Declaración de intereses
CAM, MLCL, GC, J-CM y RBL integraron el equipo que desarrolló el sistema de clasificación de alimentos Nova. El trabajo que fundamenta este estudio, así como la serie The Lancet sobre alimentos ultraprocesados y salud humana, recibió financiación de Bloomberg Philanthropies. La entidad financiadora del estudio no participó en el diseño ni la ejecución del trabajo, ni en la determinación del contenido del manuscrito final. Los hallazgos presentados en este manuscrito reflejan únicamente los puntos de vista y las conclusiones de los autores y no representan necesariamente las opiniones, decisiones o políticas de la entidad financiadora del estudio ni de las instituciones a las que están afiliados. Los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.
Material complementario (1)
Apéndice suplementario
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