Esta primavera, el paramédico de Colorado, Peter Cichuniec, fue sentenciado a 5 años de prisión, y su compañero, Jeremy Cooper, recibió libertad condicional y servicio comunitario, por la muerte inesperada de su paciente. Los dos paramédicos habían sido citados por la policía a un suburbio de Denver, una noche de agosto de 2019, para evaluar a un joven negro en apuros. Elijah McClain, de 23 años, no había cometido ningún delito ni consumido drogas. Pero mientras caminaba a casa desde una tienda con un pasamontañas (en agosto) y escuchando música con auriculares, alguien llamó al 911 para informar que tenía un aspecto sospechoso. La policía detuvo a McClain, quien reaccionó alarmado, y el incidente se intensificó.
McClain fue derribado al suelo, estrangulado brevemente hasta quedar inconsciente y esposado. Los paramédicos llegaron y lo encontraron gimiendo mientras la policía lo sujetaba. Un video grabado en el lugar revela que los paramédicos no entrevistaron ni examinaron realmente a su paciente. Tomaron el historial médico de la policía y luego le administraron a McClain una gran dosis de ketamina. Minutos después, McClain sufrió un paro cardíaco con actividad eléctrica sin pulso.
Hemos revisado videos, autopsias e informes toxicológicos de docenas de casos en los que alguien aparentemente sano fue inmovilizado físicamente y sufrió un paro cardíaco. Consideramos estos eventos un fracaso de la profesión médica, no solo de las fuerzas del orden.
Estos acontecimientos se han vuelto más visibles desde la muerte en 2014 de Eric Garner, un hombre negro de 43 años que fue estrangulado, esposado y mantenido boca abajo por la policía en una calle de la ciudad de Nueva York. 1 Las últimas palabras repetidas de Garner —»No puedo respirar»— serían repetidas por McClain en 2019 y, más famosamente, un año después por George Floyd, un hombre negro de 46 años que murió en Minneapolis después de ser esposado y mantenido boca abajo.
Estas muertes se consideran ampliamente como resultado del racismo policial. Sin embargo, personas de muchas razas han muerto inesperadamente bajo sujeción policial tras reportar con urgencia que no podían respirar. Dos meses después de la muerte de McClain, por ejemplo, James Britt, un hombre blanco de 50 años, falleció de la misma manera. Después de que la policía de Carolina del Sur lo derribara al suelo, lo esposara y lo mantuviera boca abajo, los videos lo muestran gritando: «¡Denme la vuelta! No puedo respirar». Un agente responde: «Si están hablando, están respirando». Britt fue mantenido boca abajo y le inyectaron ketamina; murió minutos después.
Dos meses antes de la muerte de Floyd, Edward Bronstein, un hombre blanco de 38 años, murió mientras la policía de California lo mantenía esposado, boca abajo, tras gritar: «¡No puedo respirar!». La policía sospechó que Bronstein conducía ebrio, y mientras lo sujetaban, la enfermera Arbi Baghalian le extrajo sangre para realizarle una prueba toxicológica ordenada por el tribunal. Baghalian y siete policías enfrentan cargos de homicidio involuntario y, de ser declarados culpables, penas de prisión de hasta cuatro años.
Se han documentado recientemente más de mil muertes de este tipo en la última década. Solo 94 implicaron sedación prehospitalaria, pero en 2 de ellas se produjo un forcejeo prolongado, que generalmente terminaba con la persona inmovilizada esposada y boca abajo.
Al revisar los videos de los eventos, nos sorprendió la frecuencia con la que las personas que decían no poder respirar seguían siendo inmovilizadas. Igualmente sorprendente fue la frecuencia con la que se administraba sedación a personas que ya estaban claramente agotadas, decaídas y taquipneicas.
Las personas que han tenido una lucha física prolongada con los socorristas suelen presentar acidosis profunda en las pruebas de gases en sangre. 3 Quienes se mantienen boca abajo, especialmente si son obesos o tienen peso aplicado en la espalda, no pueden expandir completamente el pecho. Sus respiraciones pueden ser rápidas, pero no profundas. Una persona sujetada de esta manera (George Floyd, por ejemplo, bajo la rodilla del agente Derek Chauvin y el peso de otros agentes de policía de Minneapolis) no puede realizar lo que, en un contexto diferente, podríamos llamar respiración de Kussmaul. Cuando informan: «No puedo respirar», los agentes que los sujetan a menudo responden que cualquier persona que pueda hablar puede respirar. Pero ese es un mito peligroso. 4 En tales interacciones, la persona sujetada y el socorrista hablan sin entenderse: la primera describe la necesidad de exhalar , de expulsar dióxido de carbono; el segundo describe la oxigenación, que depende de la capacidad de inhalar .
Los médicos reconocen el peligro de interferir con la respiración profunda y rápida de una persona que lucha por compensar la acidosis causada por una sobredosis de aspirina o cetosis diabética. Sin embargo, en estos casos policiales, los videos muestran a policías y paramédicos obstaculizando repetidamente la respiración frenética, profunda y rápida de una persona sujeta, quien casi con certeza presenta acidosis debido al aumento de la demanda metabólica del esfuerzo físico, por no hablar de las posibles sustancias intoxicantes.
Una vez que se reconoce esta taquipnea compensatoria, no puede pasarse por alto. Se aplica en todos los casos. En las fotos mostradas en el juicio de Chauvin, Floyd, a pesar de tener las manos esposadas a la espalda y los agentes encima, hunde el dedo en la llanta de un coche aparcado junto a él e intenta levantar el pecho del suelo; intenta expandirlo, respirar. El vídeo de McClain lo muestra luchando por levantar el torso, y uno de los agentes se maravilla: «Casi hizo una flexión con los tres sobre su espalda». Él también intentaba respirar.
Al sedar a McClain, los paramédicos afirmaron que lo trataban por «delirio con excitación». El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) respaldó este concepto diagnóstico en un informe técnico de 2009, que argumentaba que las personas agresivas en un estado alterado de consciencia pueden representar no solo desafíos para las fuerzas del orden, sino también emergencias médicas. Advirtiendo que una lucha física prolongada puede producir acidosis metabólica grave, el ACEP recomendó la sedación temprana para prevenir ese desenlace. Por lo tanto, a muchos paramédicos se les ha enseñado una simplificación excesiva: que la sedación mantiene a un paciente inmovilizado a salvo.
Pero el tiempo lo es todo en medicina de urgencias: administrar sedación tardíamente a alguien que ya presenta acidosis peligrosa solo ralentizará su función respiratoria compensatoria. Cuando un paciente así está esposado y boca abajo, con personas sentadas encima, se avecina un paro cardíaco.
Cuando una persona fallece en tales circunstancias, la policía suele citar el «síndrome de delirio excitado» del ACEP para evitar responsabilidades, atribuyendo la muerte al consumo de drogas o a la crisis de salud mental de la persona. 5 Por esta razón, la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y la Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia, entre otras, han rechazado recientemente el diagnóstico de «delirio excitado». El ACEP también ha renunciado al término, aunque aún «reconoce la existencia del síndrome de delirio hiperactivo con agitación severa, una afección clínica potencialmente mortal».
Estamos de acuerdo en que algunos pacientes son agresivos, presentan alteraciones mentales y ya se encuentran en estado crítico cuando los primeros intervinientes los encuentran. Pero el problema mucho más común es que una persona, por lo demás sana, se encuentra en estado crítico debido al propio proceso de contención.
La policía y los paramédicos necesitan ayuda para reconocer y manejar estos casos. Deben comprender que la acidosis metabólica puede desarrollarse en cuestión de minutos tras el inicio de una lucha física y, en casos graves, puede provocar que el corazón deje de contraerse repentinamente. Cualquier medida que dificulte la respiración profunda y rápida, desde la inmovilización en decúbito prono hasta la sedación, es potencialmente peligrosa en este contexto.
En concreto, sugerimos que el personal de primera respuesta se adhiera a varias prácticas clave. Debe establecer un «oficial de seguridad» en el lugar de cualquier derribo físico, para que abogue por las medidas tempranas para aliviar la angustia reportada por la persona sujetada. Debe evitar la posición prona prolongada, que dificulta la respiración profunda (especialmente en personas obesas). Debe abordar la sedación (si se proporciona) como un procedimiento formal: los paramédicos deben realizar una evaluación protocolizada previamente y tener equipo y personal capacitado listos en caso de que el paciente se descompense. Nunca deben sedar a un paciente visiblemente exhausto o abatido, ni a alguien que se encuentre en posición prona. Nunca deben asumir que hablar implica respirar.
Ningún policía quiere ser el próximo agente Chauvin, quien cumple una condena de 23 años de prisión por su participación en la muerte de Floyd. Ningún paramédico quiere fallarle a un paciente grave. Y ningún padre quiere ser el próximo Sheneen McClain, cuyo hijo —un joven que no había cometido ningún delito (entonces ni nunca), no consumía drogas ni portaba armas— salió a comprarse un té helado y terminó muerto en una interacción policial que salió mal. Los médicos que supervisan la atención prehospitalaria deben facilitar un diálogo largamente esperado entre paramédicos y policías sobre cómo manejar a una persona sujeta que informa: «No puedo respirar».
Notas
Este artículo fue publicado el 30 de noviembre de 2024 en NEJM.or
