Introducción
Pocas decisiones en el ámbito de la atención sanitaria generan tanta controversia como las relativas a la financiación, o la falta de ella, de nuevos medicamentos. Los nuevos medicamentos suelen tener una pequeña base de evidencia que respalde su uso tras la aprobación regulatoria en todo el mundo. 1,2 A pesar de las incertidumbres en la base de evidencia, los nuevos medicamentos suelen tener precios más altos que las opciones existentes en los sistemas de atención sanitaria. 3 Esta combinación de efectividad clínica incierta y precios más altos ha dado lugar históricamente a una variación regional y mundial sustancial en las decisiones de financiación y el acceso de los pacientes a los nuevos medicamentos. 4,5
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
Estudios previos han caracterizado la evidencia clínica que respalda la aprobación regulatoria y la evaluación de tecnologías sanitarias de nuevos medicamentos en Europa y los EE. UU., destacando deficiencias en la solidez de la evidencia que sustenta las decisiones de aprobación y financiación, y han demostrado que los precios de los nuevos medicamentos son altos y están aumentando a nivel mundial, lo que plantea interrogantes sobre su relación coste-efectividad. Buscamos en MEDLINE desde el inicio de la base de datos hasta el 25 de septiembre de 2024, sin restricciones de idioma, utilizando varias combinaciones de los términos de búsqueda “drogas”, “medicamentos”, “farmacoterapia”, “beneficio neto para la salud”, “costo de oportunidad” y “salud de la población” para identificar estudios que evalúen los efectos netos de los nuevos medicamentos en la salud en todo el mundo. Aunque algunos estudios observacionales indicaron que los nuevos medicamentos han contribuido a aumentar la esperanza de vida a nivel de la población durante las últimas cuatro décadas, ninguna investigación ha examinado el impacto general de los nuevos medicamentos en la salud de la población al considerar tanto los beneficios para la salud como la salud perdida por asignar recursos finitos a los nuevos medicamentos y alejarlos de las prioridades de atención médica alternativas.
Valor añadido de este estudio
Estimamos el número de pacientes que recibieron nuevos medicamentos recomendados por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) en Inglaterra durante el período 2000-20, documentando los impactos económicos y de salud a nivel poblacional de los nuevos medicamentos en múltiples áreas terapéuticas. También estimamos los efectos en la salud de los servicios que no pudieron financiarse debido a la asignación de recursos a nuevos medicamentos. Estimamos que los nuevos medicamentos desplazan más salud de la que generan a nivel poblacional. Hasta donde sabemos, esta es la primera evaluación del impacto general de los nuevos medicamentos en la salud de la población.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestro hallazgo pone de relieve las disyuntivas y la priorización implícita de las personas que se beneficiarán directamente de los nuevos medicamentos a expensas de las personas que no lo harán. Una consideración política importante es si el umbral del NICE debería alinearse mejor con la estimación de los costos de oportunidad para la salud del gasto del Servicio Nacional de Salud del Departamento de Salud y Asistencia Social. La presentación de las recomendaciones del NICE en relación con el umbral de costos de oportunidad para la salud transmitiría las disyuntivas en las decisiones de financiación. Las investigaciones futuras deberían explorar la implementación de las recomendaciones de financiación del NICE por parte de los tomadores de decisiones.
El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), creado originalmente como Instituto Nacional para la Excelencia Clínica en 1999, tenía como objetivo explícito abordar esta “prescripción post-código” en Inglaterra. 6 Una de las principales responsabilidades del NICE es proporcionar recomendaciones de financiación para el Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra. El NICE basa sus recomendaciones en “una evaluación de los beneficios para la población y la relación calidad-precio”. 7 Un principio básico que guía el trabajo del NICE es la consideración del “costo de oportunidad” de recomendar una intervención en lugar de otra, así como la contabilización de los beneficios perdidos al gastar recursos finitos. 7
La relación calidad-precio de los nuevos fármacos recomendados por el NICE tiene consecuencias para la salud de la población. Con un presupuesto limitado, la opción de financiar un nuevo fármaco para un grupo de pacientes puede significar renunciar a la financiación de intervenciones y servicios que aportarían beneficios a otros. 8 El NICE aconseja a sus comités que consideren que los nuevos fármacos ofrecen una buena relación calidad-precio y, por tanto, son adecuados para su financiación dentro del NHS si cuestan menos de 20 000-30 000 libras esterlinas por año adicional de salud plena obtenida, medido en años de vida ajustados por calidad (AVAC). 9 Históricamente, no ha habido ninguna base empírica para el umbral de financiación del NICE. 10 Los análisis que examinan la relación entre el gasto del NHS y los resultados sanitarios han sugerido que el NHS gasta aproximadamente 15 000 libras esterlinas para generar un año adicional de salud plena con los servicios existentes, cantidad que utiliza el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido. 11,12 Por tanto, gastar más de esta cantidad podría perjudicar la salud de la población, ya que podría desplazar más salud de la que genera. Es esencial comprender los efectos netos que las decisiones de financiación del NICE tienen sobre la salud de la población, teniendo en cuenta tanto la relación calidad-precio de los nuevos medicamentos como las implicaciones de la desinversión en otras áreas.
Nuestro objetivo era evaluar el impacto en la salud de la población de las recomendaciones del NICE sobre nuevos medicamentos durante el período 2000-20. Nuestro objetivo era caracterizar los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio que ofrecen los nuevos medicamentos mediante la revisión sistemática de los informes de evaluación disponibles públicamente. Luego, nuestro objetivo era cuantificar los efectos netos sobre la salud por paciente en diferentes áreas terapéuticas y estimar sus efectos netos sobre la salud de la población considerando el número de pacientes que recibieron los medicamentos recomendados por el NICE.
Métodos
Fuentes de datos
Para este análisis retrospectivo, buscamos e identificamos manualmente evaluaciones de tecnología de nuevos medicamentos en Inglaterra publicadas a partir de 2000 en la base de datos de evaluaciones de acceso público de NICE. 13 Para tener en cuenta la creciente frecuencia de información censurada en los documentos de NICE, incluimos evaluaciones publicadas hasta 2020. 14,15 Excluimos productos con evaluaciones finalizadas, no recomendados o posteriormente retirados del mercado. No se incluyeron las evaluaciones del programa de Tecnologías Altamente Especializadas de NICE y otros programas centrados en dispositivos médicos, diagnósticos o procedimientos intervencionistas.
Incluimos medicamentos que fueron evaluados por el NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria inicial. Por lo tanto, diferenciamos entre medicamentos nuevos, a menudo asociados con precios más altos y evidencia menos completa, 2,3 y aquellos que han estado disponibles en el mercado durante períodos más prolongados ( apéndice p. 3 ).
Para identificar todas las indicaciones aprobadas de nuevos fármacos, revisamos el Formulario Nacional Británico y mapeamos las indicaciones correspondientes evaluadas por NICE. 16 Incluimos todas las indicaciones de fármacos evaluadas posteriormente siempre que la evaluación inicial de NICE para cualquier indicación se haya producido dentro de los primeros 5 años de la aprobación de la agencia reguladora. Para las indicaciones con evaluaciones actualizadas, consideramos el año de la primera evaluación positiva. Nuestro conjunto de datos final incluyó una evaluación de tecnología por indicación evaluada por NICE con una recomendación de financiación positiva.
Extracción de datos
Recopilamos datos sobre el nombre del fármaco, la indicación evaluada y las características específicas tanto del fármaco como de su evaluación. Establecimos si la indicación del fármaco tenía una designación huérfana (es decir, una designación para el tratamiento de enfermedades raras) de la Agencia Europea de Medicamentos en el momento de la evaluación de NICE, 17 si el comité de evaluación de tecnología de NICE concluyó que el fármaco era innovador, 18 y si la evaluación cumplía con los criterios de fin de vida de NICE que habían estado vigentes desde 2009 y permanecieron vigentes durante la duración de nuestro análisis. 19 El proceso de extracción de datos fue realizado de forma independiente por dos investigadores, uno de los cuales fue PM. Se llegó a un consenso a través de la discusión, y un tercer investigador (HN) verificó todos los datos extraídos.
Observamos la relación costo-efectividad que ofrecen los nuevos medicamentos, expresada como la razón costo-efectividad incremental (RCEI; panel ), 20,21 que se calcula dividiendo la diferencia en los costos totales (es decir, el costo incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Este proceso proporciona una razón que muestra el costo adicional por unidad adicional de salud. NICE utiliza los AVAC como medida del beneficio para la salud; un AVAC representa 1 año en plena salud. 22 El uso de los AVAC facilita la comparación de los RCEI en las distintas áreas terapéuticas y con usos alternativos de los recursos del sistema de salud. Los AVAC, los costos y los RCEI se estiman típicamente para la vida de un paciente. Como la evidencia de los ensayos clínicos que se utiliza para respaldar la aprobación de nuevos medicamentos proporciona un período de seguimiento mucho más corto, NICE generalmente considera los resultados de por vida estimados con modelos de análisis de decisiones que combinan evidencia de una variedad de fuentes, como ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y estudios de uso de recursos. Los comparadores en los análisis de coste-efectividad del NICE representan el estándar de atención del NHS. 9
Panel
Términos clave
Relación costo-efectividad incremental
Medida resumida que representa el costo adicional necesario para lograr una unidad adicional de resultado en materia de salud con un nuevo tratamiento, en comparación con una alternativa. Se calcula dividiendo la diferencia en los costos totales (es decir, el costo incremental) por la diferencia en los beneficios para la salud (es decir, los beneficios incrementales para la salud). Los índices de costo-efectividad incrementales bajos indican una mejor relación costo-beneficio que los índices de costo-efectividad incrementales altos.
Efecto neto sobre la salud
Medida resumida que cuantifica el impacto de un nuevo tratamiento, considerando tanto los beneficios para la salud del nuevo tratamiento como los beneficios para la salud que se dejan de lado en otros ámbitos debido a la asignación de recursos al nuevo tratamiento. Un efecto negativo neto para la salud indica que los beneficios para la salud del nuevo tratamiento no compensan suficientemente las pérdidas de salud que se producen al desviar recursos de servicios de atención de la salud alternativos.
Costo de oportunidad
Beneficios de salud que se dejan de lado debido a la implementación de un nuevo tratamiento. En un sistema de salud con un presupuesto fijo, el aumento de los costos necesarios para pagar un nuevo tratamiento podría desplazar otros servicios de atención de salud que ya se están brindando o que podrían brindarse si hubiera fondos disponibles. En tales casos, el costo de oportunidad se refiere a los beneficios de salud que se pierden debido al desplazamiento de las actividades existentes para financiar el nuevo tratamiento.
Años de vida ajustados por calidad
Medida de los resultados de salud que combina los efectos de las mejoras tanto en la cantidad como en la calidad de vida asociadas a un tratamiento. A la salud plena se le asigna un valor de 1 y a la muerte se le asigna un valor de 0. Un año transcurrido con una calidad de vida que se considera la mitad de la de una persona en plena salud equivaldría a 0,5 años de vida ajustados por calidad.
Extrajimos el ICER preferido del comité de evaluación de tecnología del NICE del documento de evaluación final. Si el ICER preferido del comité no estaba disponible, realizamos una revisión jerárquica considerando diapositivas públicas del comité que resumían los datos disponibles, los informes del grupo de revisión de evidencia y las presentaciones de los fabricantes ( apéndice p. 3 ).
Luego extrajimos los AVAC incrementales y los costos correspondientes a los ICER extraídos de la documentación de NICE siguiendo el mismo enfoque jerárquico. Cuando los AVAC incrementales coincidentes no estaban disponibles en la documentación de NICE, verificamos sistemáticamente la información correspondiente de otras fuentes ( apéndice p 3 ). Calculamos retrospectivamente los costos incrementales faltantes utilizando AVAC incrementales imputados e ICER extraídos. Cuando los fabricantes ofrecieron reducciones de precios confidenciales durante el proceso de evaluación de NICE, los ICER finales reflejaron estas reducciones y se tuvieron en cuenta en los costos incrementales utilizados en nuestro análisis. Los costos y los ICER reflejaron los precios reales en términos nominales en el momento de la evaluación, con el descuento ya aplicado. Por lo tanto, no aplicamos descuentos adicionales, ya que nuestro objetivo era evaluar la razonabilidad de las decisiones en el momento en que se tomaron.
Estimación del número de pacientes
Como el NHS no recopila de forma centralizada información sobre el uso de medicamentos recetados en los centros de atención primaria y secundaria, 23 obtuvimos datos exclusivos sobre los volúmenes totales de nuevos medicamentos vendidos en Inglaterra entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020 del Sistema de análisis de datos integrados multinacionales de IQVIA (MIDAS). MIDAS registra datos sobre el volumen de productos de marca y genéricos dispensados tanto en farmacias minoristas como en farmacias hospitalarias. Las fuentes de datos son fabricantes, mayoristas y farmacias minoristas y hospitalarias. MIDAS no se limita a las ventas del NHS, ya que captura el pequeño número de recetas privadas dispensadas por farmacéuticos comunitarios y utilizadas para pacientes tratados de forma privada en salas del NHS (pero no en hospitales privados). Este conjunto de datos es la fuente más completa de datos sobre el volumen de ventas farmacéuticas en Inglaterra y se utiliza para evaluar el uso de medicamentos por parte del gobierno del Reino Unido.24–26
Los datos de ventas estaban disponibles en unidades estándar, una medida de volumen definida por IQVIA para representar la dosis común más pequeña de una forma de producto. Para calcular el total de días de tratamiento por paciente, dividimos las unidades estándar para cada fármaco por las dosis diarias definidas (DDD). Las DDD representaban la dosis media de mantenimiento supuesta por día para un fármaco utilizado en su indicación aprobada. La DDD es un método desarrollado por la OMS para estandarizar medicamentos de dosis variables. 27 Si los factores DDD no estaban disponibles de la OMS, utilizamos los calculados por IQVIA para monitorear el uso global de nuevos medicamentos. 28
Para estimar el número de pacientes que reciben los nuevos medicamentos en sus indicaciones evaluadas, dividimos el total de días de tratamiento por la duración media del tratamiento. La información sobre la duración del tratamiento se obtuvo de documentos de NICE y búsquedas bibliográficas específicas ( apéndice p. 4 ). Utilizamos IQVIA MIDAS Disease para obtener información sobre la proporción relativa de uso en diferentes indicaciones. Este conjunto de datos estima el uso a nivel de indicación basándose en encuestas transversales repetidas de prescriptores en países europeos. Asignamos el total de días de tratamiento en función de la proporción de uso dentro de cada indicación. Luego dividimos el total de días de tratamiento por la duración del tratamiento correspondiente ( apéndice p. 4 ).
Análisis estadístico
Resumimos las ganancias de AVAC incrementales y los ICER a nivel de evaluación utilizando datos de mediana (RIC) a lo largo del tiempo, por área terapéutica y por características del fármaco y evaluación (es decir, criterios de huérfano, innovación y fin de vida). Comparamos las medianas utilizando una prueba no paramétrica de k muestras en Stata versión 18.
A continuación, calculamos el efecto neto sobre la salud por paciente para cada evaluación. 29 El efecto neto sobre la salud representa la diferencia entre las ganancias incrementales de AVAC por la implementación del nuevo medicamento dentro del NHS y los AVAC estimados que podrían obtenerse hipotéticamente reasignando los mismos fondos a otros servicios o tratamientos del NHS. Obtuvimos los AVAC perdidos dividiendo el costo incremental del nuevo medicamento por el costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS. Usamos £15 000 por AVAC ganado como la estimación del costo de oportunidad para la salud, en consonancia con las evaluaciones de impacto del Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido y la evidencia empírica sobre la productividad del gasto del NHS. 11,12,30–32 Este proceso implica que por cada £15 000 asignados al gasto en nuevos medicamentos, los pacientes pierden 1 AVAC en otras partes del sistema de salud. Un efecto neto positivo sobre la salud indica que la recomendación de evaluación mejora los resultados de salud, mientras que un efecto neto negativo sobre la salud sugiere que los beneficios para la salud del nuevo medicamento no compensan adecuadamente las pérdidas de salud resultantes de la reasignación de la financiación de la atención sanitaria para dar cabida al nuevo medicamento. 29
Luego, calculamos el número total de AVAC ganados con cada fármaco a nivel de población, multiplicando el número de pacientes por los AVAC incrementales. De manera similar, calculamos el gasto adicional total en cada fármaco, multiplicando el número de pacientes por los costos incrementales.
Para estimar el número total de AVAC que se podrían haber ganado si los mismos costos se hubieran asignado a otras áreas, dividimos el costo adicional total de los nuevos medicamentos por la estimación del costo de oportunidad para la salud del Departamento de Salud y Asistencia Social (es decir, £15 000 por AVAC). Finalmente, estimamos el impacto en la salud de la población de los nuevos medicamentos recomendados por NICE comparando el total de AVAC ganados y el total de AVAC que se podrían haber ganado durante el período 2000-20.
Realizamos múltiples análisis de sensibilidad ( apéndice pág. 6 ). En primer lugar, restringimos nuestro análisis a los datos de 2010 a 2020, para centrarnos en el impacto en la salud de la población de los medicamentos evaluados más recientemente. En segundo lugar, evaluamos el impacto de que más o menos pacientes recibieran los nuevos medicamentos al cambiar la duración media del tratamiento. En tercer lugar, consideramos el impacto de la reducción de los costos incrementales de los medicamentos con alternativas genéricas o biosimilares. En cuarto lugar, consideramos cómo los umbrales de costo de oportunidad alternativos impactan en los efectos netos en la salud. En quinto lugar, para los medicamentos con múltiples indicaciones, asumimos que todo el uso ocurrió en la indicación con el ICER más bajo o más alto.
Todos los análisis se realizaron en Stata versión 18.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos ni en la redacción del informe.
Resultados
Entre 2000 y 2020, el NICE evaluó 332 fármacos únicos; 276 (83 %) tuvieron recomendaciones positivas. De estos 276, 207 (75 %) tuvieron una evaluación del NICE dentro de los 5 años posteriores a la aprobación regulatoria. Incluimos 183 (88 %) de 207 medicamentos en este análisis, después de excluir los medicamentos que no cumplían los criterios de elegibilidad ( apéndice pág. 9 ).
Los 183 fármacos incluidos contaban con aprobaciones regulatorias para su uso en 385 indicaciones. 287 (75%) de las 385 indicaciones recibieron recomendaciones positivas en 339 evaluaciones separadas del NICE realizadas entre 2000 y 2020 y se incluyeron en nuestro análisis ( apéndice pág. 9 ). La oncología comprendió 154 (45%) de las 339 evaluaciones, seguida de 71 (21%) evaluaciones para inmunología y 27 (8%) evaluaciones para el sistema vascular. 191 (56%) de las 339 evaluaciones se publicaron entre 2015 y 2020. Durante el período 2000-20, 35 (19%) de los 183 nuevos fármacos recomendados por el NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares.
La ganancia media de AVAC en las 339 evaluaciones fue de 0,49 (RIC 0,15-1,13), equivalente a medio año adicional en plena salud ( figura 1A ). Las ganancias medias de AVAC fueron de 0,35 (0,17-0,78) para 16 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 y de 0,59 (0,17-1,30) para 191 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,046). Hubo una variación significativa entre las áreas terapéuticas, que oscilaron entre 0,07 (0,02–0,22) AVAC adicionales obtenidos para las 27 evaluaciones de medicamentos del sistema vascular hasta 0,74 (0,32–2,53) para las 16 evaluaciones de medicamentos antiinfecciosos (p<0,0001; figura 1B ).
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Figura 1 Beneficios incrementales para la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20
La mediana de ICER para recomendar nuevos fármacos aumentó de £21 545 (RIC 14 175–26 173) por AVAC ganado para 14 evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004 a £28 555 (19 556–33 712) para 165 evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p=0,014; figura 2A ). La mediana de ICER varió según el área terapéutica, desde £6478 (RIC 3526–12 912) para 12 evaluaciones de fármacos antiinfecciosos hasta £30 000 (22 395–45 870) para 144 evaluaciones de fármacos oncológicos (p<0,0001; figura 2B ).
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Figura 2 Relación calidad-precio de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20
Al considerar la pérdida anticipada de AVAC en otras áreas del NHS debido al aumento de los costos de los nuevos medicamentos, 233 (69%) de 339 evaluaciones resultaron en efectos netos negativos para la salud. El efecto neto medio para la salud por paciente fue de -0,06 (RIC -0,49 a 0,04) para las evaluaciones publicadas entre 2000 y 2004; -0,15 (-0,40 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2005 y 2009; -0,07 (-0,49 a 0,06) para las evaluaciones publicadas entre 2010 y 2014; y -0,30 (-1,19 a 0,01) para las evaluaciones publicadas entre 2015 y 2020 (p = 0,080; figura 3A ). El efecto neto medio sobre la salud por paciente varió según el área terapéutica, desde –0,52 (RIC –1,52 a –0,18) para las evaluaciones en oncología hasta 0,97 (0,15 a 1,99) para las evaluaciones en antiinfecciosos (p<0,0001; figura 3B ).
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Figura 3 Efectos netos sobre la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante el período 2000-20
Se estima que, entre 2000 y 2020, 19,82 millones de pacientes recibieron nuevos medicamentos recomendados por el NICE. El número estimado de pacientes que recibieron estos medicamentos varió según el área terapéutica, desde 0,17 millones para antiinfecciosos hasta 7,53 millones para tratamientos del sistema vascular.
El uso de nuevos medicamentos generó un costo adicional estimado de 75.100 millones de libras esterlinas para el NHS. Las áreas terapéuticas que más contribuyeron a estos costos adicionales fueron la inmunología (25.700 millones de libras esterlinas), la oncología (22.700 millones de libras esterlinas) y el sistema vascular (16.000 millones de libras esterlinas; figura 4A ).
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Figura 4 Costos adicionales, beneficios para la salud y efectos netos sobre la salud de los nuevos medicamentos recomendados por NICE a nivel de población en Inglaterra durante 2000-20
Se estima que los nuevos fármacos generaron 3,75 millones de AVAC adicionales ( figura 4B ). De estos, se estima que 1,10 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los nuevos fármacos utilizados en inmunología, 0,97 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados para el sistema vascular y 0,64 millones de AVAC adicionales fueron atribuibles a los utilizados en oncología. Si los recursos asignados a los nuevos fármacos se hubieran gastado en los servicios existentes en el NHS, se estima que se podrían haber generado 5,00 millones de AVAC adicionales durante el período 2000-20 ( figura 4C ). Se dejaron de utilizar 1,71 millones de AVAC en inmunología, 1,51 millones de AVAC en oncología y 1,07 millones de AVAC en el sistema vascular.
El efecto neto sobre la salud del uso de nuevos medicamentos recomendados por NICE en el NHS fue positivo para los antiinfecciosos, los tratamientos oftalmológicos y los medicamentos que categorizamos como otros (es decir, respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, ortopédicos, urológicos, dermatológicos y de salud mental), que en conjunto resultaron en aproximadamente 0,36 millones de AVAC adicionales a nivel de población ( figura 4D ). Sin embargo, las áreas terapéuticas restantes tuvieron un efecto neto sobre la salud negativo, y el uso de medicamentos oncológicos representó una pérdida de 0,87 millones de AVAC a nivel de población.
El efecto neto sobre la salud de los nuevos medicamentos se volvió progresivamente más negativo con el tiempo ( figura 5A ), impulsado principalmente por el impacto neto de un uso más amplio de medicamentos oncológicos e inmunológicos ( figura 5B ). En general, el impacto acumulado sobre la salud de la población de los medicamentos recomendados por NICE fue negativo durante 2000-20, lo que resultó en una pérdida neta de aproximadamente 1,25 millones de AVAC. Los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (RIC 13-53) en el momento de la evaluación de NICE para asegurar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante 2000-20.
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Figura 5 Impacto en la salud de la población de los nuevos medicamentos recomendados por NICE en Inglaterra durante 2010-20
En los análisis de sensibilidad, los únicos escenarios que produjeron un impacto positivo en la salud fueron aquellos en los que asumimos que todo el uso de cada medicamento se realizó en la indicación más rentable, con el ICER más bajo, y cuando consideramos £30 000 como una medida alternativa del costo de oportunidad ( figura 6 ).
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Figura 6 Análisis de sensibilidad
Discusión
Cuantificamos el impacto en la salud de la población de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE durante el período 2000-20. Los nuevos medicamentos generaron el equivalente a 3,75 millones de años adicionales de salud plena. Sin embargo, la reasignación de los gastos adicionales en estos nuevos medicamentos a otros tratamientos y servicios del NHS podría haber generado potencialmente el equivalente a 5,00 millones de años adicionales de salud plena. Aunque los nuevos medicamentos podrían haber beneficiado a los pacientes que los recibieron, su acceso tuvo un costo considerable para otros que podrían haber perdido posibles beneficios para la salud debido a la desinversión necesaria o la inversión insuficiente en otras formas de atención para financiar estos nuevos medicamentos recomendados.
El NICE recomienda cada vez más medicamentos con RCEI que superan su umbral habitual de coste-efectividad. 33 A través de una ponderación explícita de los AVAC y otros mecanismos, el NICE prioriza a los pacientes con mayores necesidades no satisfechas y que podrían beneficiarse de nuevos medicamentos, valorando sus ganancias de salud más que las de los pacientes cuyas necesidades pueden satisfacerse en otras partes del NHS. 34,35 Sin embargo, las encuestas nacionales y los estudios cualitativos no han encontrado apoyo social para dicha priorización. 36–38 Además, este enfoque no considera que los costos de oportunidad de los medicamentos para los pacientes con necesidades no satisfechas sustanciales podrían afectar a otros con necesidades similares en el NHS, socavando así la justificación moral para las recomendaciones de financiación. 39
Nuestro análisis constituye una importante contribución a la literatura. No sólo documentamos las ganancias incrementales de AVAC y los ICER a lo largo del tiempo, ampliando así los estudios previos, 40-43 sino que también utilizamos datos sobre volúmenes de prescripción para evaluar los impactos a nivel de población por primera vez, según nuestro conocimiento. Contrariamente a estudios anteriores que sugerían que los nuevos medicamentos se asocian con ganancias sustanciales de salud a nivel de población en todo el mundo, 44-47 contribuyendo a más de un tercio de las ganancias de esperanza de vida en las últimas cuatro décadas, 48 encontramos que el uso de nuevos medicamentos recomendados en Inglaterra por el NHS tuvo un impacto general negativo en la salud de la población. Nuestros resultados difieren porque los estudios anteriores cuantificaron únicamente los beneficios de los medicamentos, descuidando sus potenciales costos de oportunidad para la salud. Consideramos los beneficios para la salud que podrían derivarse de usos alternativos de los gastos farmacéuticos, lo que nos permitió calcular los efectos netos para la salud. Las investigaciones futuras deberían explorar la implementación de las recomendaciones de financiación de NICE y documentar las compensaciones experimentadas por los tomadores de decisiones.
Nuestra estimación de los beneficios sanitarios perdidos asociados con la financiación de nuevos medicamentos se basa en la estimación del coste de oportunidad sanitaria del gasto del NHS realizada por el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido. 30 Esta es la mejor estimación actual del impacto sanitario esperado de la reducción de los gastos sanitarios disponibles en el NHS. 11,12 Los medicamentos recomendados por el NICE suponen costes adicionales y reducen directamente los recursos disponibles para el resto del NHS. Por tanto, podemos utilizar esta cifra para estimar el impacto previsto en los resultados sanitarios debido al desplazamiento de otros servicios del NHS. Una amplia bibliografía ha demostrado la solidez de la estimación de 15.000 libras por AVAC. 49–52 Por el contrario, el umbral establecido por el NICE (es decir, 20.000–30.000 libras por AVAC) no tiene base empírica. 53
El acuerdo de 2024 entre el Gobierno del Reino Unido y la industria farmacéutica ha comprometido al NICE a mantener su umbral de coste-efectividad hasta 2029. Una consideración política importante es si el umbral del NICE debería alinearse mejor con la estimación del Departamento de Salud y Asistencia Social del costo de oportunidad para la salud del gasto del NHS. 54 Hacerlo garantizaría que el NHS no pague más por los beneficios de los nuevos medicamentos de lo que paga por los beneficios de los tratamientos y servicios existentes. Sin embargo, existe una oposición sustancial de la industria, ya que reducir el umbral resultaría en precios reducidos y, por lo tanto, menores ganancias de la industria. El NHS debería equilibrar la promoción de la innovación farmacéutica y garantizar la capacidad del sistema para brindar todas las formas de atención que ofrezcan una buena relación calidad-precio. Aunque un umbral único podría no ser el mejor enfoque para equilibrar los objetivos de salud de la población e innovación, un nivel de precios apropiado probablemente sería equivalente o menor que el valor proporcional a un umbral de £15 000 por AVAC para la mayoría de los productos. 55
La discrepancia entre el umbral de costo-efectividad del NICE y el umbral de costo de oportunidad del sistema de salud resalta la incoherencia del enfoque del NICE: su compromiso abierto con el principio del costo de oportunidad y los beneficios para la población a pesar de utilizar un umbral que no refleja con precisión el costo de oportunidad del NHS. 39 Esta discrepancia podría poner en peligro la legitimidad del NICE en su apoyo al objetivo del NHS de maximizar las ganancias en salud con recursos escasos. 56–58 El concepto de costo de oportunidad sigue siendo difícil de implementar en la práctica, y a menudo se pasa por alto en los procesos de toma de decisiones. 59–63 Actualmente, el NICE no reconoce las consecuencias para la salud de la población de las recomendaciones que exceden el umbral de costo de oportunidad del sistema de salud.
La presentación de recomendaciones del comité en relación con el umbral de costo de oportunidad para la salud (es decir, £15 000 por AVAC) transmitiría la compensación entre las personas que se benefician directamente y otros usuarios del NHS que podrían quedar despriorizados a medida que las intervenciones y los servicios del NHS existentes se desplazan para dar cabida a nuevos medicamentos. 64 Por ejemplo, NICE recomendó trastuzumab para el tratamiento de personas con cáncer gástrico metastásico en 2010, y el comité consideró que un ICER de £43 206 por AVAC ganado era rentable. Expresar este resultado como 2,88 AVAC perdidos por AVAC ganado aclararía mejor la importancia relativa asignada a los pacientes que se benefician del tratamiento en comparación con otros que se espera que renuncien a la salud. 64 A nivel de población, el uso de trastuzumab en personas con cáncer gástrico llevó a una pérdida estimada de 4000 AVAC durante 2010-20. Sin embargo, presentar recomendaciones de esta manera puede ser un desafío para los responsables de las políticas debido a los compromisos históricos y actuales con el umbral de £20 000–30 000 por AVAC.
Una perspectiva predominante en la política farmacéutica sugiere que el impacto negativo en la salud de los altos precios durante el período de protección de las patentes podría ser una compensación aceptable si las reducciones de precios posteriores a la expiración de la patente mitigaran los efectos negativos en la salud de la población. 65 Sin embargo, la evidencia relacionada con la disponibilidad, el uso y los precios de los genéricos y biosimilares sugiere que esta mitigación a menudo es insuficiente. 66 Durante 2000-20, solo 35 (19%) de los 183 medicamentos nuevos recomendados por NICE tenían alternativas genéricas o biosimilares. Tener en cuenta las reducciones de costos después de la entrada de genéricos o biosimilares no cambió significativamente el impacto en la salud de la población. En general, los costos incrementales habrían tenido que reducirse en una mediana del 42% (RIC 13-53) en el momento de la evaluación de NICE para asegurar que los nuevos medicamentos contribuyeran positivamente a la salud de la población durante 2000-20.
Nuestros hallazgos reflejan las características del NHS inglés, que opera con un presupuesto limitado y con intensas restricciones de recursos. 67 Los indicadores de desempeño más importantes del NHS ya no se cumplen. 68 En este entorno, pagar precios altos por nuevos medicamentos puede afectar negativamente la salud de la población, potencialmente más que en sistemas con mayor flexibilidad presupuestaria. Sin embargo, otros sistemas de salud enfrentan desafíos similares. 69 A medida que surgen nuevas innovaciones con precios más altos, el costo de oportunidad se volverá aún más importante si el objetivo es mejorar la salud de muchos, no de los pocos que se beneficiarán del nuevo medicamento. Incluso en entornos donde se puede disponer de fondos adicionales para pagar nuevos medicamentos, estos recursos podrían potencialmente producir mayores beneficios para la salud si se asignan a otros tratamientos y servicios. 70 En consecuencia, el concepto de costo de oportunidad -y nuestra metodología- es relevante para otros sistemas de salud con presupuestos más altos y más flexibles.
Nuestro análisis tuvo limitaciones. En primer lugar, la fiabilidad de los datos extraídos sobre los beneficios adicionales para la salud y la relación calidad-precio de los nuevos fármacos se vio afectada por las redacciones, que se han vuelto frecuentes en los últimos 10 años. 14,15 NICE rechazó nuestra solicitud de libertad de información para los AVAC incrementales redactados para un subconjunto de evaluaciones. En consecuencia, utilizamos un enfoque jerárquico sistemático para imputar la información faltante de otras fuentes. A menos que se reviertan las prácticas de redacciones, no se pueden realizar análisis similares en el futuro, lo que socava la rendición de cuentas de las decisiones de NICE. En segundo lugar, excluimos un pequeño número de nuevos fármacos que se incorporaron posteriormente a las directrices clínicas y para los que ya no se disponía de evaluaciones tecnológicas. Estos fármacos podrían haber sido especialmente rentables y su exclusión podría haber llevado a una subestimación del impacto positivo de los nuevos fármacos recomendados por NICE en la salud de la población. En tercer lugar, debido a las limitaciones en la disponibilidad de datos, desarrollamos un enfoque novedoso para estimar el número de pacientes utilizando los volúmenes de ventas y la duración del tratamiento a nivel de indicación. En cuarto lugar, nuestra estimación del número de pacientes no tuvo en cuenta el desperdicio de medicamentos, que podría afectar especialmente a los medicamentos infundidos dosificados por peso o superficie corporal. 71 Como las prácticas de compartir viales son comunes en el Reino Unido, 72 no consideramos que esto fuera un factor importante. En quinto lugar, nuestro análisis tampoco tuvo en cuenta los descuentos de las empresas farmacéuticas al gobierno del Reino Unido. Sin embargo, dada la tasa de pago relativamente baja durante este período, era poco probable que los descuentos influyeran sustancialmente en nuestros resultados. 73
El posible impacto negativo de los nuevos fármacos en la salud de la población podría ser mayor de lo que sugieren nuestros hallazgos. En primer lugar, cuando los comités del NICE no prefirieron una única estimación, optamos por el ICER más bajo, asumiendo así que los nuevos fármacos ofrecían una mejor relación calidad-precio de la que podrían ofrecer en realidad. En segundo lugar, nuestros análisis podrían haber sobreestimado los beneficios para la salud de los nuevos fármacos. Los AVAC incrementales en los documentos del NICE se basan en suposiciones sobre el desempeño futuro de los nuevos fármacos, que a menudo tienen poca evidencia en el momento de la evaluación. 74 Por ejemplo, la mayoría de los fármacos contra el cáncer no tienen evidencia de sus beneficios para la supervivencia cuando se someten a la evaluación del NICE. 75,76 Sin embargo, los modelos de costo-efectividad del NICE con frecuencia suponen ganancias clínicas a largo plazo sobre la base de puntos finales sustitutos. 77,78 La mayoría de los nuevos fármacos contra el cáncer no generan evidencia sobre los beneficios para la supervivencia durante el período posterior a la comercialización. 79,80 En tercer lugar, no tomamos en cuenta los 1.300 millones de libras esterlinas gastados en el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer entre 2011 y 2016.81 De manera similar, algunos medicamentos de alto costo, como lumacaftor e ivacaftor para la fibrosis quística, fueron excluidos de nuestra muestra porque no fueron recomendados por NICE pero, no obstante, se han puesto a disposición en el NHS y han contribuido sustancialmente al aumento del gasto en medicamentos del NHS en los últimos 5 años. También excluimos los medicamentos considerados en el programa de Tecnologías Altamente Especializadas de NICE, que establece un umbral de costo-efectividad mucho más alto para recomendar medicamentos que tratan enfermedades muy raras que su umbral de £20 000–30 000 por AVAC.
En conclusión, nuestro análisis de las evaluaciones del NICE durante el período 2000-20 indica que el NICE no logra plenamente sus objetivos declarados de basar sus recomendaciones en “una evaluación de los beneficios para la población”. 7 Los beneficios derivados de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE fueron superados por los beneficios potenciales que podrían haberse generado a partir de usos alternativos de los recursos asignados a esos nuevos medicamentos. Durante el período 2000-20, el impacto en la salud de la población de los nuevos medicamentos recomendados por el NICE se deterioró. Se necesitan cambios en el marco de evaluación del NICE para asegurar que las compensaciones inherentes en materia de salud que realiza el NICE (y la priorización implícita de algunas poblaciones de pacientes sobre otras) se alineen con las opiniones y preferencias de la sociedad.
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Colaboradores
HN conceptualizó el análisis, validó los datos y escribió el borrador original del manuscrito. HN se encargó de la selección de los datos con el apoyo de PM. HN y JW llevaron a cabo el análisis. HN, BW, JL e IP supervisaron los métodos. HN, PM y JW accedieron directamente a los datos subyacentes y los verificaron. Todos los autores tuvieron acceso total a todos los datos del estudio, revisaron la versión final del manuscrito y tuvieron la responsabilidad final de la decisión de enviarlo para su publicación.
Intercambio de datos
Los datos sobre las razones costo-efectividad incrementales, los años de vida ajustados por calidad incrementales y los costos incrementales para cada indicación de medicamento evaluada por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención e incluidos en este análisis están disponibles en el apéndice (pág. 22) .
Declaración de intereses
HN ha recibido subvenciones del Commonwealth Fund, The Health Foundation, el National Institute for Health and Care Research y UK Research and Innovation, y ha recibido honorarios por asesoramiento de la OMS y The BMJ . HN fue miembro del Comité Asesor de Tecnologías Médicas del National Institute for Health and Care Excellence durante el período 2020-23. BW forma parte de la Junta Directiva del York Health Economics Consortium. Todos los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.
Expresiones de gratitud
Este análisis fue financiado en parte por una subvención del Commonwealth Fund (109830), pagada a HN. Agradecemos a Kristina Jenei por su ayuda con la identificación de muestras, a Kate Seddon y Sahar Sharif por su ayuda con la recopilación de datos, y a Murray Aitken, Jamie Pritchett, Chris Pilsbury y Avigayil Chalk por su ayuda con la extracción e interpretación de datos de IQVIA. Los datos sobre volúmenes de ventas y desgloses de indicaciones fueron proporcionados por IQVIA.
Material complementario (1)
Apéndice complementario
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